삼성화재해상보험 검사결과제재 (2018-06-22)

중복계약 체결 확인 의무 위반(실손의료보험 중복계약 체결 확인 및 안내 불철저) 보험회사는 실손의료보험계약을 모집하는 과정에서 피보험자가 되려는 자가 이미 다른 실손의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 사실을 확인한 경우에는 보험금 비례분담 등 보장금 지급에 관한 세부 사항을 안내하고 보험계약자가 되려는 자가 이를 이해하였음을 서명, 기명날인, 녹취 등의 방법으로 확인받아야 하는데도 삼성화재해상보험㈜(이하 ‘회사’)는 2015.1.1.∼2017.8.31. 기간 중 모집한 개인 실손의료보험 중복계약 243건*에 대해 중복계약 체결사실을 확인하고도 보험계약자가 보험금 비례분담 등 세부 사항을 안내받고 이를 이해하였는지를 제대로 확인받지 아니한 채 보험계약을 인수한 사실이 있음 *보험계약자 개인 중복가입 확인서의 자필서명이 보험청약서와 상이 229건, 계약자가 아닌 피보험자명의 자필서명 14건

개인 실손의료보험 중복계약 심사 업무 불합리 회사는 개인 실손의료보험 중복가입 안내에 따른 보험계약자의 중복가입 동의 의사 확인 방법을 동의서(서면) 징구방식에서 위탁업체를 통한 유선․녹취 방식(TI:Tele-Interview)으로 업무프로세스*를 변경하여 계약심사자가 녹취청취 없이 위탁업체가 작성한 ‘콜적부확인서’만 확인한 후 보험계약 인수여부를 결정하고 있으나 *인수심사 전단계에서 위탁업체가 보험계약자의 실손의료보험의 중복가입 동의의사를 유선으로 확인(녹취)한 후 통화내용을 ‘콜적부확인서’에 기재하여 회사에 제출하면 인수심사 단계에서 회사의 계약심사자가 ‘콜적부확인서’의 기재내용을 확인하여 심사 ‘콜적부확인서’의 내용이 실제 유선 녹취내용과 다른 경우 실손의료보험의 불완전판매 및 그에 따른 분쟁 발생 가능성이 있으므로 보험소비자의 권익보호를 위하여 위탁업체가 송부하는 녹취내용 및 ‘콜적부확인서’의 내용 일치 여부 점검 등 관련 업무를 합리적으로 개선할 필요가 있음

단체 실손의료보험 중복계약 심사 업무 개선 회사가 단체 실손의료보험 체결시 실손의료보험 중복계약 체결여부를 확인하기 위해 보험계약자로부터 받는 실손의료보험 중복계약 사전조회 동의 관련 자료가 전산시스템에 누락되어 있거나 보험계약자에게 중복가입 내용을 안내한 후 받는 ｢실손의료비 특약 다수가입에 대한 보험계약자 동의서｣에 중복가입의 대상이 되는 피보험자 명단이 미첨부되어 있는 사례가 있으므로 실손의료보험의 중복계약 확인․안내의무가 충실히 이루어질 수 있도록 단체 실손의료보험 인수심사시 중복계약 확인 관련 필요서류의 구비여부에 대한 점검을 강화하는 등 관련 업무를 개선할 필요가 있음