한화생명보험주식회사 검사결과제재 (2016-05-16)

OOOOO보험상품은 주계약이 사망보험금을 담보하는 종신보험(암사망 포함)이고 선택특약으로 15년 갱신형 암보장특약 등을 부과할 수 있는 상품으로서

상품의 명칭으로 인하여 계약자가 주계약에 가입한 것만으로도 특약사항인 암진단자금 등도 보장받는 것으로 오인하거나, 암보장특약의 갱신시 보험료 인상 여부에 대한 설명이 미흡하여 민원이 발생한 사례가 있으므로

향후 계약자가 동 상품을 순수 암보험으로 오인하지 않도록 상품명칭 사용에 유의하고, 특약 가입 유무에 따른 보장차이와 특약 갱신시 보험료 인상 가능성에 대해서도 철저히 안내할 필요가 있음

보험금 청구 관련 소송건 중, 회사의 귀책사유로 인해 항고의 실익이 * 없다고 판단한 패소건은 향후 재발 방지, 불필요한 소송 방지 등을 위해 보험금 지급심사지침 등에 반영하는 것이 바람직하므로 * 난소절제술에 따른 장해보험금 패소건, 뇌졸중 진단급여금 패소건, 직업고지의무 위반에 따른 계약해지 패소건, 책임개시일 전 진단을 사유로 하는 보험금 패소건 등

상기 패소 사례를 보험금 지급심사지침에 반영하는 등 보험금 지급심사 업무를 개선하시기 바람

회사의 보험약관 별표 재해분류표에는 “질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우에는 보험금을 지급하지 아니한다고 규정”되어 있으나, ‘경미한 외부 요인’에 대한 내부 기준 또는 해석이 없어 2012.1.1.∼2015.4.30 기간 중 동일한 외상기여도임에도 장해보험금 지급비율이 달리 적용된 사례가 있으며,

장해보험금 지급심사에 있어 피보험자의 장해정도를 확인하기 위해 의사에게 요청한 진료소견서에 “일정기간 경과 후 회복가능하여 추후 재판정을 요함”과 같이 어느 정도의 기간을 의미하는지 명확하지 아니한 용어를 사용함으로써 이로 인한 보험금지급 관련 분쟁 발생이 우려되므로

보험약관에서 정하고 있는 ‘경미한 외부요인’에 대하여 객관적이고 합리적으로 적용될 수 있는 방안을 마련하고, 장해정도를 확인하기 위한 진료소견서에도 구체적인 용어를 사용하는 등 장해보험금 지급심사업무를 개선하시기 바람

회사가 2012.1.1.∼2015.3.31. 기간 중 제기한 보험금 지급 관련 소송(29건) 중, 3건*은 회사의 보험금 착오지급으로 불필요하게 유발된 소송이므로 * 2건은 전산입력 오류에 따른 만기보험금 착오지급, 1건은 보험사기 관련 청구건에 대해 보험범죄특별조사 부문(Special Investigation Unit, SIU)과 보험금심사파트의 미흡한 업무협조로 보험금이 지급됨으로써 유발

앞으로 보험금 착오지급으로 인한 불필요한 소송이 발생되지 않도록 보험금 착오지급 방지절차를 마련하는 등 보험금 지급심사업무를 개선하시기 바람