그간 추진해온 지속적인 실손의료보험
제도개선 에도 불구 하고 보험료 및 보험금 관리 에 대한 요구 가 지속 제기
“국민건강보험 요양급여 중 본인부담분”과 “비급여” 부분을 보장 ☞ 보험료 안정화 를 위한 추가 적인 개선방안 을 발굴할 필요 < 그간 실손의료보험 제도개선 경과 > ◇ (‘03.10월) 실손의료보험 비례보상 도입 ◇ (‘09. 7월) 실손의료보험 중복가입 확인 의무화 ◇ (‘09.10월) 자기부담금 10% 도입, 보장내용 표준화 ◇ (‘10.10월) 보험료 공시 강화 및 사후 모니터링
강화
갱신보험료 인상 및 비례보상 안내, 중복가입 사전조회 동의 등 ◇ (‘12. 8월) 실손의료보험 종합개선대책
발표
단독실손의료보험 출시 의무화, 보험료 조정주기 단축(3년→1년), 자기부담금 20% 병행, 보험료 인상 관련 신고기준 마련 등 ◇ (‘14.10월) 단체실손의료보험 중복가입 확인 의무화
Ⅱ . 개선 방안 보험료 인상에 대한 보험사의 책임 강화
( 현황 ) 보험회사는 비급여 의료비 확인 에 한계 가 있어 보험금 관리 가 어렵고 이는 보험료 인상 으로 전가 되는 상황
- 이로 인해 보험회사는 적극적인 보험금 지급 관리체계 를 구축 하고자 하는 유인 도 낮은 상황
일부 보험회사 가 ‘09년 판매 한 실손의료보험 의 내년도 위험률 인상률 은 업계 평균 (참조위험률) 보다 10%p이상 높은 경우 도 발생
‘09년 판매한 실손의료보험은 5년(’09.10월→‘15년)만에 보험료가 조정되었으나, 참조위험률은 1년(‘13년→’14년)만에 조정된 측면도 고려할 필요
( 개선 ) 보험회사 경험위험률 인상률 이 참조위험률 보다 높은 경우 보험금 관리미흡
에 대한 책임분담 을 위해 보험료 중 사업비 를 인하 **
보험회사별로 보험계약 인수, 보험금 지급관리체계에 따라 위험률 인상폭 상이 → 일부 보험회사 지급보험금 중 비급여 비중이 55%에서 70%수준에 육박 ** ‘ 12년 실손의료보험 종합개선대책시 보험업감독규정에 인하 근거 조항을 마련
- ‘15년 실손의료보험 보험료 책정 시 보험회사 별로 최대 5.0% 수준의 보험료 인상억제 효과 발생
보험금 지급증가에 따른 위험률 인상 → 위험률 인상 억제(△5%) → 위험률 인상 억제 부분을 사업비로 인하(△5%)
- 향후 보험회사 별 보험금 관리 및 사업비 원가분석 체계 가 마련 되기까지 이와 같은 방식
으로 보험료 인상 폭 을 완화
위험률 인상폭이 참조위험률보다 높은 경우 사업비가 인하되도록 해, 보험회사로 하여금 보험금 관리체계를 구축할 유인을 제공할 필요 자기부담금 현실화
( 현황 ) 자기부담금 수준이 낮아 의료비 과잉진료 를 유발 하고 보험료 인상 요인 으로 작용 한다는 지적 이 지속적으로 제기
의료기관도 실손의료보험 가입유무를 확인하고 비급여 치료를 권유한다는 지적
- 가입자의 합리적 의료이용 유도 , 과도한 보험료 인상 억제 를 위해 도입 한 자기부담금 20% 상품 의 가입비중 은 3.5% 수준
‘14.1월∼9월 판매된 289만건 중 10.2만건이 자기부담금 20% 상품 가입
( 개선 ) 보험금 지급관리 체계 를 마련 하지 못한 보험회사 는 자기부담금 을 20%이상 으로 설정 하도록 제도개선 추진
가입자의 보험금 청구 학습효과에 따라 보험금액도 지속 증가 추정
- 다만, 실손의료보험 가입자 의 년간 자기부담금 상한 총액 은 현행 (200만원) 수준을 유지 하여 취약계층 가입자 의 부담 을 완화
- 자기부담금 20%이상 실손의료보험 상품 에 대하여는 활성화 방안 도 적극 적으로 모색 [민간의료보험가입이 의료이용에 미치는 영향 (‘09.9월, KDI)] √ 민간보험 가입자는 평균적으로 미가입자에 비해 의료이용량이 크지 않았으나 이는 한시적이고, 실손형 상품에 대한 인지도가 확산됨에 따라 의료공급자의 의료 공급행태에 영향을 미칠 가능성이 주의 깊게 고려되어야 할 것임 √ 따라서, 민간보험발전의 초기단계에서 순선택 현상이 강하게 나타날 수 있음을 감안하면, 향후 보험제도의 정착, 가입자 연령 상승과 함께 도덕적 해이의 중요성이 보다 커질 가능성을 감안할 필요 보험료 공시 강화
( 현황 ) 비교공시 를 통해 보험료 가 저렴 한 보험회사 를 선택 하기 용이
하나, 통상 소비자 가 보험료 의 적합성 을 판단 하기 어려움
실손의료보험은 상품내용이 동일하기 때문에 보험료만 비교하면 되는 상황 [현행 실손의료보험 상품공시 내용] 구 분 세부내용 ① 생?손보 통합 비교공시 사이트 운영 ☞ 생?손보사의 실손 보험료 수준을 함께 비교 ② 보험료 인상률 제공 ☞ 위험률 인상(0%, 5%, 10%, 25%)에 따른 보험료 변동내역을 공시
( 개선 ) 실손의료보험 을 특약형 으로 가입 하는 경우 주된 계약 보험기간 (예: 100세) 의 실손 보험료 누계 를 별도로 예시
(연령별) 40세 12,000원, 41세 12,500원,... , 99세 100,000원
(누 계) 40세 144,000원, 41세 294,000원,... , 99세 XX,XXX,XXX원
- 단독형
에 비해 특약형 으로 가입 하는 경우 실손의료보험 의 보험료 를 가입자가 쉽게 인식 하지 못하는 문제점 을 개선
소비자가 실손상품만을 원할 때 가입·변경할 수 있도록 단독형 실손의료보험 출시가 의무화됨
- 소비자 편의성 제고를 위해 비교공시제도 전면 개선 추진 (붙임 참조) 보험금 관리체계 마련
( 현황 ) 보험회사는 보험금 청구시 제출되는 의료비 영수증 등을 통해 비급여 의료비 적정성 을 확인 하기 어려운 상황
- 비급여 의료비 청구내용 확인 을 위해 전문심사기관(심평원) 을 활용 하는 방안 을 검토 했으나, 이해관계인 이견 으로 지연
( 개선 ) 자동차보험 진료내역 심사체계
를 참조 하여 보험회사 가 비급여 의료비 적정성 확인 을 강화 하는 방안 추진 **
의료기관이 심평원에 진료내역 심사청구 → 심평원이 심사후 의료기관·보험회사에 심사결과 통보 → 보험회사가 의료기관에 보험금을 지급 ** 법적근거를 마련하여 추진하고 가입자의 정보보호를 위한 보완방안 등도 함께 검토할 예정
- 비급여 의료비 의 청구내용 확인 이 용이해져 불합리한 보험료 인상요인 억제 에 기여 실손의료보험 운영에 대한 법률 근거 마련
국민건강보험 제도 변경 및 의료환경변화 에 신축적 으로 대응 할 수 있도록 실손의료보험 운영에 관한 법률적 근거 마련 을 추진
- 실손의료보험 기존 가입자 에게도 필요한 내용을 적시 에 반영 하는 등 국민건강보험과 연계성 을 강화 하는 방안으로 추진
Ⅲ . 향후 추진계획
시행시기 는 규정개정 및 판매 준비기간 을 고려 하여 내년 초 부터 단계적 으로 시행 하여 ‘15년 중에 완료 할 계획
- 자기부담금 20% 설정 은 이를 이용한 절판마케팅 이 우려 되므로 조속히 시행 (‘15년 상반기 예정) 하고 소비자 보호 에 노력
자세한 내용은 첨부파일을 참고하시기 바랍니다.