금융개혁의 핵심과제인 실손의료보험 제도 개선을 추진하여 “착한 실손의료보험”을 안정적으로 공급하고, 국민 의료비 부담을 완화하겠습니다.

• 1.개요

정부는 가입자가 3,200만명 에 달하는 국민보험 인 실손의료보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화 를 금융개혁 핵심과제로 선정하고, 실손의료보험 제도 개선방안을 마련 (12.20일)

• 이번 대책은 이해관계자 및 민간 전문가의 의견 수렴

을 거쳐, 관계기관 (복지부, 금융위, 금감원) 간 긴밀한 협업 을 통해 마련하였으며, - 금일 개최된 제2차 복지부·금융위 공동 실손의료보험 제도 개선 TF 를 통해 최종 확정

실손의료보험 제도개선 정책세미나(6.16), 금융감독자문회의(6.24), 금융발전 심의회(9.7), 금융개혁추진위원회(10.5), 실손의료보험 제도개선 공청회(11.28) 등 2.추진배경

대다수 국민 (‘16.6월말 현재 3,296만건) 이 가입 한 실손의료보험 과 관련하여 최근 여러가지 문제점 대두

• 획일적·포괄적 보장 등 상품구조의 맹점을 이용한 의료쇼핑·과잉진료 등 도덕적 해이 가 만연 (사례1) 30일 입원기간 동안 69회 도수치료 25세 여대생이 허리 통증 으로 총 30일간 입원 하고 입원기간 동안 총 69회의 도수치료 (일요일을 제외하고 매일 2회 이상 ) (사례2) 대상포진으로 인한 신경통, 두통에 비타민C 등 비급여 주사제 비용 627만원 청구 대상포진 후 신경통, 두통 등으로 병원에 2차례(48일/33일) 입원 메가씨주 2회(비타민C제재) , 구치온주 3회(화학치료로 인한 신경성질환 예방 ? 미백주사) , 메가코르빈씨주 1회(비타민C제재) 등 비급여 주사제 를 투여받고 해당비용 627만원 을 청구

• 실손의료보험의 주된 보장영역 인 비급여 의료비 에 대한 관리체계 부재 는 비급여 의료의 과잉 을 심화 시키는 요인

연평균 의료비증가율 (09∼13년) : 총의료비 7.7%, 급여의료비 6.7%, 비급여의료비 10.2%

이로 인한 손해율 상승 과 보험료 인상 의 악순환 은 실손의료보험 의 지속가능성 을 위협 → 국민의료비 증가 및 公보험 재정 에도 악영향

손해율 상승이 지속되고, 이를 보험료에 반영시 실손의료보험료가 10년 내 2배 이상 급등할 것으로 추정(보험개발원)

• 건강보험공단 의 지출 과 개인의료비용 증가 에도 유의미한 영향

실손의료보험 가입자 에게 건보공단이 비교대상기간 동안 지출한 금액 은 未가 입자 보다 약 3.5배 (314,232원) 높은 수준 이며, 총 의료비 도 약 4배 (641,198원) 높은 것으로 분석 (한양대 김관옥·신영전(2016), 실손의료보험 가입이 의료비에 미치는 영향)

정확한 질병·증상, 적정횟수의 고려 없이 과도한 치료 가 시행되는 경우 국민 건강 에 부정적 영향 초래 가능성 (사례1) 15세 남자 축구선수는 우측 무릎관절 통증으로 무릎힘줄 염증 진단을 받고 체외충격파 치료 50회, 도수치료 30회를 시행하였으나, 반복적인 체외 충격파 치료 의 합병증 으로 치료 전보다 통증이 증가하여 축구를 포기 (사례2) 3년 전부터 발생한 좌측 무릎관절 통증으로 증식치료 10회, DNA주사 15회, 기타 활성 콜라겐 주사 5회 등을 시행하였으나, 오히려 무릎힘줄 안쪽 절반 이 끊어진 증상 을 보여 수술 후 재활치료를 시행 - 이에, 일부 의료계 에서도 적정진료 에 대한 지침 등을 제시하고 있음 피부과 의사회 추계학술대회(16.11.16): “ 신데렐라 주사 등과 같이 환자를 현혹하는 상업적인 명칭을 사용하지 않고 검증되지 않은 치료를 자제한다 ”고 결의 대한척추외과학회는 만성요통에 대한 비수술적 치료지침 발표(16.5월) · 도수치료는 최대 12주까지 권고/ 증식치료와 통증유발점 주사는 권고하지 않음 금융개혁 차원 에서 실손의료보험의 안정적인 공급 및 국민 의료비 부담 경감 을 위한 종합적인 실손의료보험 제도 개선방안 마련

앞으로도 관계기관과 함께 소비자 불편사항 등을 면밀히 모니터링 하면서 지속적으로 제도를 보완·개선해나갈 계획 3.제도개선방안 획일적·포괄적 보장구조 → 다양한 보장구조 (新상품 출시, 17.4월 )

• (현행) 09년 이후 대부분의 질병·상해에 대한 치료행위를 포괄적 ·획일적으로 보장하는 표준화된 단일 상품 을 판매

• (개선) 과잉진료 우려 가 크거나 보장수준 이 미약한 3개 진료군 (5개 진료행위) 을 특약 으로 분리

민간전문가로 구성된 보험상품위원회를 통한 의견수렴을 거쳐 新상품 구성안 마련 - 소비자는 ‘기본형’ 또는 ‘기본형 + 특약()‘ 선택 가능

(특약) 도수·체외충격파·증식치료, (특약) 비급여 주사제, (특약) 비급여 MRI (i) 과잉진료 가 심각한 진료행위를 특약 로 분리 성격이 유사한 도수치료 , 체외충격파 치료 , 증식치료 를 하나의 특약으로 구성 (특약) 수액주사 등 비급여주사제 를 별도 특약으로 구성 (특약) (ii) 현행 상품구조로 인해 불필요한 입원 이 관행화 된 비급여 MRI 검사 는 특약 으로 분리하여, 시간 낭비 등 소비자 불편 해소

비급여 MRI검사 입원 청구자 중 2일 이내 입원한 청구자 는 (‘13) 46.9% < (’14) 47.8% < (‘15) 49.7% 로 지속 증가 (손보 5개사 및 생보 4개사 기준) 현 행 개 선 (사례) 실손의료보험 가입자 A씨는 경미한 요통 으로 1박 2일 입원 하여 MRI검사 , 혈액검사, 엑스레이 검사를 받고 별도의 치료 없이 퇴원 후 419,900원에 대한 실손의료보험금 청구 비급여MRI 특약 가입시 입/통원 구분 없이 연간 300만원 까지 보장이 가능 하므로 입원 불요 특약 가입자의 도덕적 해이·역선택 방지 장치 마련 (규정 개정, 17.3월)

• 기본형 의 자기부담비율, 보장한도 등은 기존 수준 을 유지

• 특약가입에 따른 무분별한 의료이용 방지 를 위해 특약 항목 에 限하여 의료쇼핑 제어장치를 마련 - 자기부담비율 을 상향조정 (20% → 30%) 하되, 진료행위별 1인당 청구금액·횟수 분석 결과 가입자의 95% 이상 보장이 가능한 수준 으로 연간 누적 보장한도·횟수 를 설정 하여 선량한 가입자 를 충분히 보장 < 특약 항목에 대한 보장한도 및 의료쇼핑 제어장치(요약) > 구 분 현 행 개 선 기본형 특약 입원 자기부담비율 20% 좌동 [입·통원 구분 없이] 자기부담비율: max(2만원, 30%) 보장한도: 350/250/300만원 (특약/ ②/ ③) 보장횟수: 50/50회/未설정 (특약/ ②/ ③) 보장한도 동일질병·상해당 5천만원 통원 공제금액 max(1 ~ 2만원, 20%) 보장한도· 보장횟수 회당 최대 30만원, 연간 누적 180회 의료서비스 이용량이 적은 소비자에 대한 인센티브 부여 (세칙 개정, 17.3월)

• (현행) 현재 실손의료보험 상품은 모든 가입자 에 대하여 성별·연령 외의 위험요인을 고려하지 않고, 단일한 요율 을 적용

• (개선) 직전 2년간 보험금 未청구자 에 대해 차기년도 보험료 1 0% 이상 을 할인 함으로써 보험료 부담의 형평성을 제고 - 기존 상품과 차별화를 위해 신규 상품 에 가입 하는 소비자 부터 적용 - 다만, 소비자가 필수적 진료 를 받는데 주저하지 않도록 보험금 未청구 여부 판단시, 급여 본인부담금 및 4대 중증질환 (암, 뇌혈관 질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환) 관련 비급여 의료비 는 제외 실손의료보험 상품의 단독화 (여타 상품에 끼워팔기 금지) (18.4.1 시행

)

통계 집적, 보험금 지급관리 등 손해율 안정화를 위한 준비기간을 감안, 시행시기를 1년간 유예하되, 단독형 실손의료보험을 판매하는 보험사는 내년중 모두 단독형 상품을 보험다모아에 탑재

• (현행) 보험사의 판매전략에 따라 실손의료보험 상품 을 미끼로 여타 보험상품 을 끼워파는 관행 이 만연

보험업감독규정에 따라 실손의료보험 판매시 단독형 상품을 설명하도록 하고 있으나, 단독형 상품의 비중은 3.1%에 불과 - 상품구조가 상이한 상품을 통합하여 판매함에 따라 가입자의 혼란 을 야기하는 한편,

(사례1) A씨는 기본계약(상해사망, 고도후유장애) 이 20년납 100세 만기 이므로, 실손의료보험 특약도 20년만 보험료를 납입하면 되는 것을 알고 종합보험을 가입함 → 실손의료보험 은 100세까지 계속 보험료 를 납입 하는 상품인 것을 뒤늦게 알고 민원을 제기 - 원하지 않는 보험까지 가입 하게 됨에 따른 불필요한 보험료 부담 을 초래

(사례2) B씨는 종신보험 을 기본계약 으로, 실손의료보험 을 특약 으로 가입하였으나 보험료가 부담 되어 기존계약 을 해지 한 후 보험료가 저렴한 단독 실손의료보험에 가입하려 함 → 보험사가 단독실손의료보험 인수 를 거절 하며 다른 상품과 같이 가입 할 것을 계속 권유 하는 것에 대해 불만을 제기

보험소비자 설문조사 결과, 실손의료보험 관련 실제 보험료 는 1∼3만원 이나, 패키지형태의 가입 으로 인해 실손의료보험의 평균 월납 기준 납입보험료 를 7.3만원 으로 인식 (16년, 보험연구원)

• (개선) 실손의료보험은 실손의료보장 (기본형, 특약) 으로만 구성된 상품 으로 판매하되, - 소비자가 원하는 경우 여타 보험 (ex. 암보험, 사망보험 등) 을 별도의 계약 으로 동시판매 하는 것을 허용 함으로써 One-stop 서비스 를 제공 비급여 항목 코드·명칭의 단계적 표준화 및 공개 확대 (계속)

• (현행) 비급여 항목 은 의료기관별 관리코드·명칭·정의 등이 제각각 - 진료행위에 대한 가격 이 의료기관별 로 천차만별 이나 가격정보 부족 으로 국민의 알권리 및 선택권 제한

• (개선) 사회적 요구가 큰 비급여 항목 부터 코드·명칭·행위 정의 등을 단계적 으로 표준화 해나갈 계획 - 표준화된 항목 에 대한 비급여 진료비용 공개를 지속적으로 확대하여 ? 17.4.1일 까지 병원급 이상 의료기관 은 모두 공개

현재 52개 비급여 항목 등에 대해 현황조사·가격공개 하였으며(20개 항목은 제증명 수수료), 연내 100개 항목(‘17.4.1. 공개), 17년 200개 항목으로 확대(’18.4.1. 공개) 진료비 세부내역서에 대한 표준양식을 마련·확산 (17.하)

• (현행) 의료기관별 상이하고 난해한 진료비 내역서식 을 사용함에 따라 진료서비스의 적정성 확인 이 불가능

• (개선) 진료비 세부내역을 소비자가 알기 쉽게 기재하도록 표준 서식 을 마련 하여 17년 하반기부터 모든 의료기관 에 적용 실손의료보험 세부 통계의 집적·관리 (세칙개정, 16.12월)

• (현행) 보험사가 실손 보험금 지급시 보험금 총액만 전산으로 관리하는 등 항목별 세부통계 가 집적되지 않고 있는 상황

• (개선) 개별 보험사가 금감원에 제출한 업무보고서를 통해 계약 현황, 지급보험금, 손해율 등 세분화된 통계 를 집적·관리 의료계 중심의 민간전문가로 구성된 보상 자문기구 설치 (17.하)

• (현행) 비급여 의료행위에 대한 표준화된 정보가 없는 상황에서 약관해석시 심사 담당자의 주관적 판단여지 가 높은 실정

• (개선) 실손의료보험의 보험금 지급여부가 모호한 사안에 대하여 의료 자문 을 수행하는 중립적인 자문기구

를 설치·운영

보험협회 외부에 독립적인 기구로 설립하는 방안, 기존 타 위원회(例: 손해보험 의료심사위원회 등)를 확대·개편하여 활용하는 방안 등 검토 - 자문기구를 통해 집적된 사례를 활용, 실손의료보험 보상 관련 업계 공통 가이드라인 을 마련·공유하여 보상기준의 일관성 제고 보험사기 점검·홍보 강화 (계속)

• (현행) 실손의료보험 등 장기손해보험 관련 보험사기 가 급증 함에 따라 ? 15년 기준 연간 2,429억원의 보험금 누수 발생 - 보험사기는 건강보험 급여청구 가 동반 되는 경우가 많으나, 금융당국-보건당국간 협력은 미흡한 실정

【실손의료보험 관련 보험사기 및 건강보험 허위청구 사례】

사무장 구모씨 는 몸이 불편해 진료가 어려운 의사 장모씨를 고용한 후 의사 행세를 하며 물리치료, 도수치료, 주사치료 등을 시술 • 환자들이 통원치료만 한 경우에도 입원 한 것으로 허위 차트 를 작성하고, 과거 입원환자 등이 지속적으로 물리치료 를 받은 것으로 조작 하여 건강보험 요양급여비 63억 2,162만원 허위청구 환자 195명 은 허위 진단서와 진료비 영수증 을 발급받아 실손의료보험 등 보험금 18억 5,710만원 편취

• (개선) 보험사기 조사·혐의병원 모니터링 을 지속 하고, ‘ 보험사기는 반드시 처벌된다 ’는 메시지 전파 등 홍보 를 통한 경각심 제고 - 보험사기·건강보험급여 허위청구 적발 및 제재 결과 상호공유 등 보험사기 방지를 위한 公·私 보험 영역 의 협력 강화 실손의료보험 상품의 온라인 채널 확충 (17년중)

• (현행) 단독형 실손의료보험의 경우, 설계사 판매수당이 많지 않고, 상품이 표준화되어 있어 온라인채널에 적합 한 상품이나 대면채널을 통한 끼워팔기 가 일반적

• (개선) 설계사의 소극적 영업으로 인한 소비자의 가입 불편 방지 를 위해 온라인 전용상품 활성화 추진 (17년중 全 보험사 확대)

기존 2개사(삼성화재, 동부화재) 외 10월중 2개사 (KB손보, 메리츠화재) 추가 출시 등 점차 확산되는 중 - 보험사의 온라인 전용상품 을 내년중 모두 출시 하고, 보험다모아와 인터넷 포털 을 연계 하여 소비자의 접근성을 개선 (17.하) 기존 가입자의 新 상품 전환 절차 간소화 (17.상)

• (현행) 다른 보험 상품 (ex. 사망, 종신보험 등) 에 실손의료보험이 특약 형태로 부가되어 있어 해당 특약만의 해지·가입 이 쉽지 않은 상황

• (개선) 기존 실손의료보험 가입자 가 새롭게 출시되는 실손의료 보험 상품 가입 을 원하는 경우 쉽게 전환 할 수 있는 방안 마련 실손의료보험 청구 간소화 (17.상)

• (현행) 일상 의료비 를 보장하는 실손의료보험은 비교적 보험금 청구가 잦아 그 불편사항에 대한 소비자의 체감도가 높은 편 - 병원비가 발생할 때마다 보험사에 제출하는 서류 를 구비 하고, 직접 방문 하는 번거로움이 소비자의 불편을 초래

구비서류 : 진단서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 등 ** 청구방법 : 설계사(67.8%), 영업소 방문(21.2%), 팩스(9.0%), 기타(1.4%)

• (개선) 온라인을 통한 간편한 청구가 가능하도록 17년 중 모든 보험사 에서 모바일 앱 청구서비스 를 제공 - 보험금 지급절차 진행상황·상세내역 조회 가 가능하도록 기능 개선 - 홈페이지 등 온라인을 통한 보험금 청구시 별도의 회원가입 절차 를 생략 하여 신속한 청구가 가능하도록 개편 - 보험금 심사에 필요한 사본인정기준 을 상향조정 하여 청구서류 구비 부담을 경감 (회사별 30~100만원 이하 → 최소 100만원 이하의 금액) 단체실손의료보험 가입자의 퇴직 후 보장의 단절 해소 (세칙개정, 17.하)

• (현행) 단체실손의료보험은 재직 중에만 보장되는 상품으로, 퇴직 후 보장의 공백 이 발생

• (개선) 단체 실손의료보험 가입자에 대해 퇴직시 개인 실손의료보험으로 간편하게 전환 할 수 있는 제도적 연계장치 마련 - 일정 조건하 개인실손의료보험 상품 으로 전환 , 단체실손의료보험 가입기간 중 개인실손의료보험 중지제도 도입

등을 검토

【 참고: 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도】

실손의료보험 가입자가 3개월 이상인 해외실손의료비에 가입하는 경우 기존 실손보험료 납입을 중지하거나, 귀국 후 3개월 이상 해외체류사실 입증시 해당 기간의 납입보험료를 환급받을 수 있도록 제도화 4.기대효과 보험료가 약 25% 저렴한 “착한 실손의료보험”의 안정적 공급 기존 상품에 비해 보험료가 약 25% 저렴 한 기본형 상품 이 공급됨에 따라 소비자의 부담 이 절감 <보험료 예시(40세 기준, 단위: 원)> 구분 현 행 개 선 (구)실손

• 1) 기본형 특약
• 2) 특약 특약 총 합 남 19,429 14,309 (26.4%) 1,394 834 1,565 18,102 (6.8%) 여 24,559 18,078 (26.4%) 1,928 1,038 1,942 22,986 (6.4%)
• 1) (구)실손 : 자기부담비율 10% 상품
• 2) (특약) 도수·체외충격파·증식치료 , (특약) 비급여 주사제 , (특약) 비급여 MRI 보험금 未청구자 에 대한 인센티브 를 부여함으로써 가입자간 보험료 부담의 형평성 제고 및 합리적 의료서비스 이용 유도 일부 이용자의 과도한 의료쇼핑·과잉진료 등 도덕적 해이를 차단 과잉진료가 심각한 행위의 특약 분리 를 통해 일부 가입자 의 의료 쇼핑 등 도덕적 해이의 비용 을 모든 가입자 가 공동 으로 부담 하는 불합리한 구조 를 개선 특약 항목의 자기부담금 상향 등 시장 원리 를 활용 한 도덕적 해이 및 역선택 제어 장치 를 구축 소비자 선택권 제고: 필요한 보장만 골라서 가입 원하지 않는 보험 (ex. 종신보험, 사망보험 등) 의 비자발적 가입 가능성 을 차단 하여, 실손의료보험의 가입 선택권 을 확대 실손의료보험 중에서도 기본형, 기본형 + 특약 중 자신에게 필요한 부분만 선택 하여 가입이 가능 국민 의료선택권 보장 및 의료비 부담 경감 국민의 의료기관 및 진료행위 선택 등을 위한 정확한 정보를 제공함으로써 국민의 의료선택권 보장 에 기여 - 비급여 항목의 코드 등 표준화, 진료비 공개 확대 등을 통해 의료기관의 가격경쟁을 통한 자발적인 비급여 가격 하락 유도 - 표준화된 진료비 세부내역서를 제공함으로써 국민의 알권리 충족 및 비급여 진료비에 대한 예측가능성 제고 실손의료보험의 악용·남용 행위 를 감소 시킴으로써 이와 연관된 공보험 재정 에 미치는 악영향 최소화 간편한 가입·청구 및 “중단없는 보장” 인터넷, 모바일 채널을 확충하여 가입·청구시 시간 낭비 등의 불편을 해소함으로써 소비자의 편의성 이 대폭 개선 단체 실손의료보험 가입자에 대한 개인 실손의료보험 연계장치 를 마련하여, 퇴직 후 보장의 단절 해소

<별첨> 실손의료보험 제도 개선방안 세부내용