- 1. 추진배경
정부는 가입자가 3,200만명 에 달하는 국민보험 인 실손의료보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화 를 금융개혁 핵심과제로 선정 하고, 실손의료보험 제도 개선방안을 마련 (‘16.12.20일)
- 이에 실손의료보험 상품개편 , 보험료 할인제도 도입 등 제도 개선을 위한 법적 근거 마련 을 위하여 보험업감독규정 및 보험업감독업무시행세칙을 개정 2. 주요 개정내용 ◈ 낮은 보험료 로 대다수 진료행위 를 보장하는 “기본형” 상품 출시 ◈ 도수치료, 비급여주사, 비급여MRI는 원하는 사람만 “특약” 가입
종전의 단일 보장 상품구조를 기본형 + 3개 특약구조 로 개편 (보험업감독규정 §7-63② 및 보험업감독업무시행세칙 별표
- 15)
- (기본형) 대다수 질병·상해 에 대한 진료행위 를 보장하면서, 종전 판매되던 실손의료보험에 비해 보험료가 저렴
- (특 약) 과잉진료 우려 가 크거나 보장수준 이 미약한
3개 진료군 ** 을 특약으로 분리하여 보장 - 다만, 비급여주사제 중 항암제, 항생제 (항진균제 포함) , 희귀 의약품을 위해 사용된 비급여 주사제 는 기본형 에서 보장
비급여MRI의 경우, 현행 실손의료보험의 통원 보장한도(최대 30만원)는 검사비용 보전에 불충분하므로, 불필요한 입원을 유발 ** (특약) 도수·체외충격파·증식치료, (특약) 비급여주사, (특약) 비급여MRI ◈ 특약 가입자 의 의료쇼핑 방지 를 위해 특약 자기부담금 30% 설정
특약 가입자의 무분별한 의료이용 으로 인한 보험료 급등 을 방지 하기 위해 특약 항목 에 한하여 의료쇼핑 제어장치를 마련 (보험업 감독규정 §7-63② 및 보험업감독업무시행세칙 별표
- 15) 특약의 경우 보장대상의료비 중 가입자 본인 이 직접 부담 하는 금액 의 비율을 상향조정(20%→ 30% )
기본형 의 자기부담비율은 현행과 동일 (급여 10 또는 20%, 비급여 20%) 특약 항목별 연간 누적 보장한도·횟수 를 설정하되, 항목별 1인당 청구금액·횟수 분석 결과 가입자의 95% 이상 보장 가능한 수준 으로 설정하여 선량한 가입자 를 충분히 보호 < 특약 항목에 대한 보장한도 및 의료쇼핑 제어장치(요약) > 구 분 현 행 개 선 기본형 특 약 입원 자기부담 급여 10%/20%, 비급여 20% 좌 동 [입·통원 구분 없이] 구 분 특약 (도수치료 등) 특약 (비급여주사) 특약 (비급여MRI) 자기부담 max (2만원, 30%) 보장한도 350만원 250만원 300만원 보장횟수 50회 50회 未설정 보장한도 동일질병·상해당 최대 5천만원 통원 공제금액 max(1 ~ 2만원, 20%) 보장한도· 보장횟수 회당 최대 30만원, 연간 누적 180회 ◈ 2년간 보험금 未청구자 는 1년간 10% 이상 보험료 할인
직전 2년간 비급여 의료비 에 대한 보험금 을 청구 하지 않은 가입자 에게 차기 1년간 보험료 를 10% 이상 할인 (보험업감독업무시행 세칙 별표
- 14)
- 다만, 보험금 未청구 여부 판단시, 급여 본인부담금 및 4대 중증 질환 (암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환) 관련 비급여 의료비 는 제외 하여, 할인을 받기 위해 필수적 진료 를 주저 하는 경우를 방지
기본형 및 특약 각각에 대해 보험료 할인 을 적용 하되, 신규 상품 가입자 에 대해서만 적용 ◈ 실손의료보험에 대한 끼워팔기 금지 [⇒ 18.4.1일 시행 예정] ;실손의료보험만 원하는 사람 은, 실손의료보험만 가입 가능
실손의료보험 상품을 실손의료비 보장으로만 구성된 단독 상품 으로 분리·판매 토록 규정 (보험업감독규정 §7-63②1호)
- 여타 보험과 끼워팔기로 인한 비자발적 가입 을 차단 하는 한편 , 소비자의 상품 이해도 및 선택권 을 제고
- 다만, 이 경우에도 소비자가 원하는 경우 사망보험 등 여타 보험을 별도의 보험계약으로 동시 가입 은 가능 [설계사의 “ 동시판매 ”는 허용] ◈ 기존 가입자 도 새로운 상품 으로 심사 없이 전환 가능
기존 상품 가입자 도 원하는 경우 별도의 심사 없이
새로운 상품으로 전환 할 수 있는 가입전환특약 출시 예정
다만, 기존 상품의 약관 대비 추가되는 보장항목 이 있는 경우에는 추가되는 보장항목에 한하여 심사가 필요
현재 사망보험 , 암보험 등을 주계약으로 하는 보험상품에 실손의료비 특약 의 형태로 가입하고 있는 경우에도,
- 실손의료비 특약만 해지 하고, 새로운 단독형 실손의료보험으로 가입이 가능 <전 환 前> <전 환 後> 주계약 사망 보험 특약 뇌출혈 진단 특약 실손의료보험 주계약 사망 보험 특약 뇌출혈 진단 + 단독형 실손의료보험 3. 향후 일정 새로운 상품구조 와 보험료 할인제도 는 17.4.1일 이후 신규로 체결되는 보험계약부터 적용
- 기존 계약자도 원하는 경우 신규 상품으로 전환 가능 단독형 실손의료보험 상품 판매 의무화 는 준비기간 등을 감안하여 18.4.1일 부터 시행
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