- 1.개요
정부는 실손의료보험의 안정적 공급 및 국민 의료비 부담 완화 를 금융개혁 핵심과제 로 선정하고, 지난해 12월 실손의료보험 제도 개선방안 을 마련 (16.12.20일)
- 상품 개편, 보험료 할인제도 도입 등 제도 개선을 위한 보험업감독 규정 개정안 및 보험업감독업무시행세칙 개정안이 17.4.1일부터 시행
이에 4.1일부터 24개 보험회사 에서 새로운 실손의료보험 상품 을 출시 할 예정 2.개편되는 상품의 주요특징 1. 상품구조: 기본형 + 3개 특약 구조로 개편 <상품구조 개편 > (舊)실손 대다수 질병·상해에 대한 진료행위 (기본형+특약의 보장범위와 동일) 기본형 대다수 질병·상해에 대한 진료행위 특약 도수치료·체외충격파·증식치료 특약 비급여 주사제 특약 비급여 MRI
(기본형) 대다수 질병·상해 에 대한 진료행위 를 보장하면서, 종전 판매되던 실손의료보험에 비해 보험료가 저렴
(특 약) 과잉진료 의 우려 가 크거나 보장수준 이 미약한
3개 진료군 을 특약으로 분리하여 보장
비급여MRI의 경우, 현행 실손의료보험의 통원 보장한도(최대 30만원)는 검사비용 보전에 불충분하여 불필요한 입원을 유발
- 다만, 비급여주사제 중 항암제, 항생제 (항진균제 포함) , 희귀 의약품 은 기본형 에서 보장 2. 보장범위·한도: 보장범위 는 종전과 동일 , 특약 만 자기부담비율 30%
(보장범위) 기본형 과 특약 을 모두 가입 하는 경우, 보장 범위 는 종전 의 표준화된 실손의료보험 상품과 동일함
(보장한도) 기본형 은 종전과 동일 , 특약 에 대하여 무분별한 의료이용으로 인한 보험료 급등 방지를 위한 제어장치 마련 특약에 限하여 보장대상의료비 중 가입자 본인 이 직접 부담 하는 금액의 비율을 30% 로 설정 특약 항목별 연간 누적 보장한도·횟수 를 설정하되, 선량한 가입자 의 이용 에 불편이 없는 수준 으로 결정 < 특약 항목에 대한 보장한도 및 의료쇼핑 제어장치(요약) > 구 분 현 행 개 선 기본형 특 약 입원 자기부담 급여 10%/20%, 비급여 20% 좌 동 [입·통원 구분 없이] 구 분 특약 (도수치료 등) 특약 (비급여주사) 특약 (비급여MRI) 자기부담 max (2만원, 30%) 보장한도 (연간) 350만원 250만원 300만원 보장횟수 (연간) 50회 50회 未설정 보장한도 동일질병·상해당 최대 5천만원 통원 공제금액 max(1 ~ 2만원, 20%) 보장한도· 보장횟수 회당 최대 30만원, 연간 누적 180회 3. 보험료 수준: 종전 상품 (17.3월) 대비 약 35% 저렴
기본형 月 보험료 는 40세 기준, 평균적으로 남자 11,275원 , 여자 13,854원 으로 ‘17.3월중 판매되는 상품 대비 약 35% 이상 저렴
- 특약까지 모두 가입시 月 보험료 는 40세 기준, 평균적으로 남자 14,569원 , 여자 18,098원 으로 종전 상품 대비 약 16.0% 이상 낮은 수준 4. 보험료 할인: 2년간 보험금 未 수령 → 1년간 10% 이상 할인
신규 출시 상품은 직전 2년간 비급여 의료비 에 대한 보험금 을 수령 하지 않은 가입자 에게 차기 1년간 보험료를 10% 이상 할인
(例) 17.4.1일 가입자의 경우 2년간 비급여 의료비 관련 보험금 未 수령시 19.4.1일부터 1년간 할인된 보험료를 적용
- 다만, 보험료 未수령 여부 판단시 , 급여 본인부담금 및 4대 중증 질환 (암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환) 관련 비급여 의료비 는 제외 3.가입방법
(신규가입자) 24개 보험회사 에서 新실손의료보험 을 판매 예정으로, 보험다모아, 해당 보험회사 방문, 설계사 등을 통해 가입이 가능 <실손의료보험 판매사 현황 (17.4월 기준 총 24개사) > 생보사(14) 한화생명, 알리안츠생명, 삼성생명, 흥국생명, 교보생명, 신한생명, 현대라이프, KB생명, DGB생명, KDB생명, 미래에셋생명, 농협생명, 동부생명, 동양생명 손보사(10) 메리츠화재, 한화손보, 롯데손보, 흥국화재, 삼성화재, 현대해상, KB손보, 동부화재, 농협손보, MG손보
- 현재 4개 회사
가 보험다모아 에 온라인 전용상품 을 탑재하고 있어 이를 통해 가입이 가능하며, 대부분 회사 들도 금년 상반기 중 으로 온라인 전용상품을 탑재할 예정 **
메리츠화재 , 삼성화재 , KB손보 , 동부화재 는 旣탑재 ** 농협생·손보, 알리안츠생명 은 시스템 개발 일정상 하반기 출시 예정 , 교보생명, 동부생명, DGB생명 은 온라인(CM)채널 未 운영
(기존가입자) 종전 상품 가입자도 원하는 경우 별도의 심사 없이 가입전환을 통해 새로운 상품 으로 전환 가능
- 다만, 기존 상품의 약관 대비 추가 되는 보장항목 (例: 정신질환) 이 있는 경우에는 추가되는 보장항목에 限하여 심사 가 필요 ☞ 추가 인수심사가 적용될 수 있는 질환 • 공황장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 등 일부 정신질환(급여) - 16.1.1일부터 실손의료보험에서 일부 정신질환치료가 보장대상에 포함 • 추간판탈출증(디스크) 및 선천성 질환 - 09년 이전 계약의 일부 상품에서는 추간판탈출증(디스크) 및 선천성 질환을 보장하지 않았으나, 현재 실손의료보험에서는 보장(선천성뇌질환은 未보장)
- 현재 사망보험, 암보험 등을 주계약으로 하는 보험상품에 실손 의료비 특약의 형태로 가입하고 있는 경우에도, - 실손의료비 특약만 해지 하고, 새로운 단독형 실손의료보험 으로 가입(전환) 이 가능 4.가입시 유의사항 소비자는 가입전에 회사별 보험료 수준을 확인할 필요
- 실손의료보험은 어느 보험회사에서 가입하든지 상품구조 , 보장 내용 등이 동일 하나, 보험료 는 회사별 로 차이 가 있으므로 보험다모아 등을 통해 보험료 비교 후 가입할 필요 본인의 건강상태 및 의료이용 성향에 따라 특약가입여부를 결정
- 기본형 은 보험료가 저렴하면서 대다수 질병 및 상해에 대한 의료비를 보장하나, 도수·체외충격파·증식치료비 , 비급여 주사료 , 비급여 MRI검사비 는 기본형에서 보장하지 않음
- 따라서 소비자 본인의 건강상태와 향후 의료이용 성향 등을 고려하여 특약의 가입여부를 결정할 필요 이미 실손의료보험계약을 보유하고 있는 경우, 새로운 상품 으로의 전환을 고려할 수 있음
- 일반적으로 新상품 이 가격 경쟁력 측면에서 우수 (보험료가 저렴)
- 그러나 기존 상품과 新상품의 보장내용 에 차이 가 있으므로 상호 비교한 후 , 전환여부 를 선택 할 필요
- 기존 상품을 보유한 상태에서 신규 상품을 추가로 가입하더라도 중복 보장되지 않으므로 , 추가 가입 은 불필요 5.향후일정
17.4.1일부터 새로운 실손의료보험 상품 가입이 가능
기존 계약자도 원하는 경우 가입전환을 통해 신규 상품으로 17.4.1일부터
전환 가능
교보생명은 시스템 개편으로 인해 17.4월 중 전환상품 출시 예정
17.하반기 부터는 대부분의 회사 에서 온라인 전용상품 가입 이 가능
현재 4개사(메리츠화재, 삼성화재, KB손보, 동부화재)에서 온라인(CM) 전용상품 판매중
참고1: 회사별 온라인 상품 출시 및 가입전환 상품출시 시점 참고2: 실손의료보험 가입 FAQ