4월부터 “유병력자 실손의료보험”이 출시되고, 실손의료보험 끼워팔기가 금지됩니다.

① ▶ 4월부터 경증 만성질환이나 치료 이력이 있는 유병력자가 가입할 수 있는 “유병력자 실손의료보험”이 출시됩니다. ▶ 4월 중 8개 보험회사(상반기 내 2곳 추가 출시)에서 가입 가능.

(4.2일) 삼성화재, 한화손보, 흥국화재, 현대해상, 메리츠화재, KB손보, DB손보 (4월중) 농협손보 / (상반기중) 삼성생명, 농협생명 ▶ 가입심사 항목을 18개에서 6개로 축소하고, 투약도 심사에서 제외 ▶ 입원과 외래진료 의료비를 보장하며, 본인부담률은 30%로 설정

【月 보험료 예시 (4월 출시회사의 보험료 평균치, 단위: 원) 】

구 분 30세 40세 50세 60세 男 23,438 28,440 35,812 55,010 女 27,518 35,143 54,573 70,306 ② ▶ 4월부터 실손의료보험은 단독상품으로만 판매가 가능합니다. ▶ 실손의료보험을 미끼로 다른 보험상품을 판매하는 모집 관행 개선 Ⅰ 추진경과.

정부는「 소비자 중심 금융개혁 」 10대 과제 (‘17.9월) 에 따른 실손의료보험의 보장 사각지대 해소 를 위해,

• 투약만으로 관리 중인 만성질환자 와 완치된 유병력자 를 대상으로 하는 별도의 실손의료보험 상품을 개발

아울러, ’16.12월 발표되었던 실손의료보험 상품 의 단독화 (다른 보험 상품과 분리·판매) 가 오는 4월부터 시행

• ‘17.3.22. 보험업감독규정 이 개정 되었고, 보험회사의 준비기간 등 을 고려 하여 1년의 유예기간 을 설정 하였으나 3.31. 종료 → ① 8개 보험회사 는 오는 4월부터 유병력자 실손의료보험 상품 을 판매 할 예정이며, ② 모든 보험회사 는 4월부터 실손의료보험 상품 을 단독 상품 으로만 판매 (여행자보험, 단체보험 제외) Ⅱ 유병력자 실손의료보험 상품의 주요 특징 1. 가입심사 완화: 심사항목 18개 → 6개 , 치료이력 5년 → 2년 5년 이내 중대질병 10개 → 1개(암) <기존 실손의료보험 및 유병력자 실손의료보험 가입심사 비교 > 일반 · 노후 실손의료보험 3개월 질병 확정진단, 질병 의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약 여부 3개월 약물( 수면제· 진통제 등) 상시복용 여부 1년 추가검사를 받았는지 여부 5년 입원, 수술, 7일이상 치료, 30일이상 투약 여부 5년 암, 백혈병, 고혈압, 당뇨병, 심근경색 등 10대질병 (진단, 치료, 입원, 수술, 투약 여부) 유병력자 실손의료보험 3개월 입원 필요소견, 수술 필요소견, 치료, 추가검사 필요소견 여부 가입심사 요건 아님 가입심사 요건 아님 2년 입원, 수술, 7일이상 치료 여부 5년 암 (진단, 입원, 수술, 치료 여부)

(기존 실손) 병력 관련 5개 사항, 음주·흡연 여부, 운전여부 등 총 18개 사항을 심사

• 최근 5년간의 치료 이력 및 중대질병

발병이력 을 심사하여, 수술·투약 등 진료기록 이 있는 경우 사실상 가입이 불가능

암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 뇌출혈·뇌경색, 당뇨병 등 10개 질병

(유병력자 실손) 보험회사가 총 6개 항목 ( 병력 관련 3개 , 직업 , 운전 여부, 월소득 ) 에 대해서 심사

• 최근 2년간의 치료

이력만 심사 하며 , 투약 여부 는 제외

만성질환자 등이 단순 처방을 위하여 병원에서 진료를 받는 것은 유병력자 실손의료보험 가입시 보험회사에 알려야 하는 ‘치료’ 에 해당 하지 않음

• 최근 5년간의 발병·치료 이력을 심사하는 중대질병 도 기존 10개 에서 ’암‘ (백혈병 제외) 1개만 심사 하는 것으로 축소 → 치료 가 완료 되었거나 투약만 으로 질환 을 관리 하고 있는 경증 만성질환자 등 의 소비자 도 유병력자 실손의료보험 가입 이 가능 2. 보장범위 : 일반 실손의료보험의 기본형 과 동일 (자기부담률 30%) 보장한도 : 입원 5천만원 , 통원(외래) 20만원 (연 180회 한도)

(보장범위) 대다수 질병·상해 에 대한 진료행위 를 보장하는 ‘착한 실손의료보험’의 기본형 상품과 동일 [차이점 : 투약제외]

• 일부 병력이 있는 가입자 가 과도한 의료비 부담 에 대비 할 수 있도록 입원 및 통원 외래진료 를 보장

• 다만, 병원에 통원 하여 의사한테 처방을 받는 약제 (처방조제) 비용 은 보장하지 않음 [⇒ 통원은 외래 진료만 보장] ☞ 일반 실손의료보험과 유병력자 실손의료보험의 통원 보장 비교 구 분 일반 실손의료보험 유병력자 실손의료보험 보장항목 외래 진료 + 처방 조제 → 외래 진료 보장한도 회당 총30만원, 年 180회 회당 20만원, 年 180회

(보장한도) 큰 규모 의 의료비 발생 에 취약 할 수 있는 유병력자 실손의료보험 가입자 를 위해 보장한도 는 ‘착한 실손의료보험’ 기본형 상품의 최대 보험가입금액

으로 설정

‘착한 실손의료보험’은 소비자가 보장한도(보험가입금액)을 선택하여 가입

• 입원 의료비는 하나의 질병·상해당 5천만원 한도 로, 통원 외래 의료비는 1회당 20만원 한도 로 연간 180회 를 보장 3. 가입 연령 : 보험나이 5세 ~ 최대 75세, 회사별 상이

(가입 연령) 질병·상해 보장 모두 노후 실손의료보험과 동일한 수준인 보험나이 75세 까지 가입 가능 하며, 회사별로 상이

• 일반 실손의료보험 대비 질병 보장의 가입가능 연령을 상향 (65세 → 75세) 하여, 만성질환 이나 질병으로 치료받은 이력 이 있는 고령층 의 실손의료보험 보장 사각지대 해소 4. 자기부담금 : Max(입원 10만원 or 통원 2만원, 자기부담률 30%)

(자기부담금) 과도한 보험료 상승을 방지 하기 위하여 보장대상 의료비 중 가입자 본인 이 부담 하는 금액의 비율 은 30% 로 설정

• 또한, 가입자가 최소한 입원 1회당 10만원 , 통원 외래진료 1회당 2만원을 부담 하도록 최소 자기부담금 을 설정 < 일반 · 노후 · 유병력자 실손의료보험의 자기부담금 비교 > 구분 일반 실손의료보험 노후 실손의료보험 유병력자 실손의료보험 입원 급여 10% / 20% [선택] 비급여 20% 30만원 우선공제 후 급여 20%, 비급여 30% Max(30%, 10만원) 통원 Max(1~2만원, 10%/20%) 3만원 우선공제 후 급여 20%, 비급여 30% Max(30%, 2만원) 5. 보험료 수준: 50세 기준 男 35,812원, 女 54,573원 수준

유병력자 실손의 월보험료 는 50세 男 35,812원, 女 54,573원 수준

‘18.4월 유병력자 실손의료보험 출시회사(8개사)의 보험료 평균치

• 유병력자 실손은 가입심사가 완화 되어 고위험군 을 대상으로 하는 상품인 만큼 착한 실손 에 비해 보험료가 높은 것은 불가피한 측면

• 다만, 자기부담률을 30%로 높이고 최소 자기부담금을 설정하여 보험료가 지나치게 높지 않도록 상품 설계 < 유병력자 실손의료보험 月보험료 예시 > 구 분 20세 30세 40세 50세 60세 男 18,509 23,438 28,440 35,812 55,010 女 17,256 27,518 35,143 54,573 70,306

‘18.4월 유병력자 실손의료보험 출시회사(8개 손해보험사) 별 보험료의 평균치로, 실제 상품에 가입할 경우 납부하게 되는 보험료는 상이할 수 있음 6. 변경주기: 보험료 갱신 은 1년 마다, 상품구조 변경 은 3년 마다 조정

보험료 는 매년 갱신 , 상품구조 는 3년마다 변경

• 보험료 는 다른 실손의료보험 상품과 마찬가지로 기초통계에 따라 매년 조정

• 상품구조 는

국민건강보험제도 및 의료환경 변화 등을 고려하여 3년마다 보장범위·한도, 자기부담금 등을 변경

상품구조 변경 시 보험계약은 유지(재가입)되나 보장내용 등이 달라질 수 있음 Ⅲ 유병력자 실손의료보험 가입방법

4월 부터 8개 손해보험회사 에서 유병력자 실손의료보험 을 판매 할 예정 (7개 보험회사는 4.2일부터, 1개 보험회사는 4월 중 판매)

• 또한, 올 상반기중 2개 생명보험회사 가 유병력자 실손의료보험 상품 을 추가 로 출시 할 예정

• 신상품 이며, 고위험군을 대상으로 한 상품인 점을 고려 하여 소비자 에게 상품설명 을 충실히 이행 할 수 있는 대면 판매채널(보험설계사) 중심으로 판매

메리츠화재, KB손보, DB손보는 통신판매(TM)도 병행 - 향후 유병력자 실손 가입 추이 및 실적을 모니터링하여 인터넷 전용상품 등 판매채널 확대를 검토·추진 할 계획 <유병력자 실손의료보험 판매사 현황> 구 분 판매회사 판매일정 손보사(8) (‘18.4.2.) 삼성화재, 한화손보, 흥국화재, 현대해상, 메리츠화재, KB손보, DB손보 (‘18.4월 중) 농협손보 ‘18.4월 생보사(2) 삼성생명, 농협생명 상반기 Ⅳ 실손의료보험 상품의 단독화 시행 ◈ ‘ 18.4월부터 실손의료보험 상품의 단독화 (여타 상품에 끼워팔기 금지)

‘18.4월부터 유병력자 실손의료보험을 포함한 실손의료보험 상품 은 실손의료 보장으로만 구성된 단독상품 으로 분리·판매 토록 규정

보험업감독규정 §7-63②1호 (‘17.3.22 개정)

• 소비자는 실손의료보험 상품만 단독 으로 가입 할 수 있어 끼워 팔기 로 인한 타 보험상품의 비자발적 가입 등 소비자 피해 를 차단

• 다만, 소비자가 원하는 경우 사망보험 등 다른 보험 상품을 별도의 보험계약으로 동시에 가입 하는 것은 가능

여러 보험계약 전체의 보장범위는 현재 실손의료보험이 특약으로 부가된 패키지형 상품과 동일하게 설계할 수 있음

• 또한, 상품특성이 상이한 여행자보험과 단체보험 은 기존과 동일하게 실손의료보험을 특약으로 포함한 패키지 상품으로 판매 가능 Ⅴ 향후 계획

유병력자 실손의료보험 의 판매추이 와 함께 불완전 판매 등으로 인한 소비자피해 사례 가 없는지 영업행태 에 대해 모니터링 할 계획

• 또한, 실손의료보험 끼워팔기 금지 가 판매 현장에서 원활히 정착 될 수 있도록 밀착 점검

‘ 18년 하반기 중 실손의료보험 상품 간 연계제도 (단체-개인, 일반-노후 실손) 시행 前 세부 운영방안 에 대해 안내 할 예정 참고1 유병력자 실손의료보험 관련 Q&A (1) 경미한 치료이력이 있지만 건강한 편인 것 같은데 일반실손이 아니라 유병력자 실손에 가입해야 할까요?

건강한 사람 이나 경미한 치료이력만 있어 일반실손 에 가입할 수 있는 경우 에는, 일반실손으로 가입 하는 것이 유리 합니다.

유병력자 실손 은 가입 심사요건을 완화 하는 대신 일반실손 보다 보험료 가 비싸고 , 일부 보장이 제한 됩니다.

• 따라서 유병력자 실손 은 과거 치료이력 으로 일반실손 에 가입할 수 없는 소비자를 위한 상품 입니다. (2) 현재 고혈압 약을 지속적으로 먹고 있고 이를 위해 정기적으로 병원에 내원하여 처방전을 받고 있는데, 이런 경우에도 유병력자 실손 가입이 가능한지?

고혈압, 당뇨와 같은 만성질환을 가진 소비자 의 경우에도 약 복용 만으로 해당 질환 이 잘 관리 되고 있고, 최근 2년간 별다른 치료이력 이 없는 경우 에는 유병력자 실손 가입이 가능 합니다.

• 고혈압 등 만성질환자 가 약 처방 을 목적 으로 정기적으로 병원 을 내원 하는 것은 가입시 심사 대상 에 해당하지 않습니다.

다만, 최근 5년간 암 (백혈병 제외) 과 관련한 진단 또는 입원·수술 등 치료 이력 이 있는 경우에는 가입 이 제한 될 수 있습니다. (3) 건강한 편인데도 설계사 권유로 잘 모르고 유병력자 실손에 가입하였는데, 어떻게 해야 하나요?

보험설계사 권유 등으로 건강한 사람 이 일반실손이 아닌 유병력자 실손 에 가입 하는 피해가 발생하지 않도록,

• ‘16.8월 금융당국 에서는 간편심사 보험상품 에 대한 제도개선

을 통해 보험회사 에게 건강한 사람인지 여부 를 추가 확인 토록 하 였습니다.

금융감독원 「간편심사보험 관련 불합리한 관행 개선」 : 건강한 사람의 간편심사보험 가입 여부에 대한 보험회사의 확인 강화 등

또한, 유병력자 실손 가입 시 보험회사 가 일반실손과 유병력자 실손을 비교 안내 하도록 운영할 예정이오니,

• 유병력자 실손에 가입하려는 소비자 께서는 본인이 어느 상품에 적합할지 잘 판단 해 보시고 결정 하시기 바랍니다. (4) 일반실손과 유병력자 실손의 보장범위 차이는?

유병력자 실손 은 통원 시 약국 에서 처방 받는 처방조제비 를 제외 하고는 현재 판매되고 있는 일반실손 기본형 과 보장범위 가 동일 합니다.

• 다만, 유병력자 실손 은 일반실손의 비급여 특약 보장항목인 ① 도수·체외충격파·증식치료비, ② 비급여 주사료, ③ 비급여 MRI/MRA 검사비 는 보장하지 않습니다.

• 또한, 보험료 상승 을 억제 하기 위하여 자기부담률 을 30%로 상향 하였고, 최소 자기부담금 (입원 10만, 통원 2만) 도 설정 하였습니다. (5) 유병력자 실손도‘계약전 알릴 의무사항’질문표를 작성해야 하나요?

유병력자 실손의료보험 은 경증 만성질환이나 치료이력이 있으나 최근 완치된 소비자의 보험가입을 용이하게 하기 위하여 ’계약전 알릴의무사항‘ 을 일반실손 에 비해 일부 완화한 상품 입니다.

• 따라서, 유병력자 실손 에 가입 할 경우에도 소비자는 ’계약전 알릴의무사항‘ 질문표 를 작성 해야 하고, 보험회사 가 이를 심사 하여 가입여부가 결정됩니다. (6) 모든 보험회사에서 유병력자 실손에 가입할 수 있나요?

금년 상반기 중 10개 보험회사 에서 유병력자 실손 을 판매 할 예정입니다.

• 가입을 원하시는 경우 아래 의 ‘유병력자 실손 판매회사 현황’ 을 참고 하시기 바랍니다. <유병력자 실손의료보험 판매사 현황> 회사명 출시일 보험설계사를 통한 가입 통신판매를 통한 가입 삼성화재 ‘18.4.2일 O 한화손보 ‘18.4.2일 O 흥국화재 ‘18.4.2일 O 현대해상 ‘18.4.2일 O 메리츠화재 ‘18.4.2일 O O (1688-7711) KB손보 ‘18.4.2일 O O (1544-0800) DB손보 ‘18.4.2일 O O (1566-0100) 농협손보 ‘18.4월중 O 삼성생명 ‘18.상반기 중 O 미정 농협생명 ‘18.상반기 중 O 미정 (7)‘18.4월부터 실손 상품이 단독상품으로만 판매되면 진단비 등 다른 보험 상품과 함께 가입할 수 없게되나요?

4월부터는 실손의료보험을 사망 보장 등 다른 보험상품에 특약으로 붙여 판매할 수 없습니다.

그러나, 실손 상품이 단독상품으로 판매되더라도 소비자 가 다른 보험 상품 (예 : 암보험, 사망보험 등) 가입 을 원할 경우 에는,

• 같은 설계사 등을 통해서 One-stop으로 여러 보험 계약을 동시 에 가입

하여 동일한 보장 을 받으실 수 있습니다.

다만, 여러 상품을 동시 가입할 경우에는 청약서류를 각각 작성하셔야 합니다. 참고2 기존 실손과 유병력자 실손 상품구조 비교 구 분 일반 실손의료보험 노후 실손의료보험 유병력자 실손의료보험 상품 구조 기본형 + 비급여 3개 특약 의료비 + 2개 특약 기본형 입원 자기 부담률 급여 10% 또는 20% 20% 30% 비급여 20% 30% 30% 최소 자기부담금 없음 없음 10만원 우선공제 없음 30만원 없음 보장한도 동일질병·상해당 5천만원 통원과 합산하여 연간 1억원 동일질병·상해당 5천만원 자기부담금 연간 한도 200만원 500만원 200만원 통원 보장범위 외래 + 처방조제 외래 + 처방조제 외래 [처방조제 미보장] 자기 부담률 급여 10% 또는 20% 20% 30% 비급여 20% 30% 최소 자기부담금 1~2만원 (병원 급별로 상이) 없음 2만원 우선공제 없음 3만원 없음 보장한도 회당 30만원 (연간 180회) 회당 100만원 회당 20만원 (연간 180회) 변경주기 보험료 1년 1년 1년 상품구조 15년 3년 3년 참고3 기존 실손과 유병력자 실손 가입심사 요건 비교 일반 · 노후 실손의료보험(18개) 유병자용 실손의료보험(6개) 비고 1. 최근 3개월 이내에 1)질병확정진단, 2)질병의심소견, 3)치료, 4)입원, 5)수술(제왕절개포함), 6)투약 여부 1. 최근 3개월 이내 에 1)입원 필요 소견, 2)수술 필요 소견, 3)치료, 4)추가검사(재검사) 필요소견을 받았는지 여부 완화 2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제 (흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있는지 여부 삭제 3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있는지 여부 삭제 4. 최근 5년 이내 에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 1)입원, 2)수술(제왕절개 포함), 3)계속하여 7일 이상 치료, 4)계속 하여 30일 이상 투약 받은 사실이 있는지 여부 2. 최근 2년 이내 에 1)입원, 2)수술(제왕 절개포함), 3)계속하여 7일 이상 치료 여부 완화 5. 최근 5년 이내에 아래 10대 질병 으로 진단확정, 치료, 입원, 수술, 투약 여부 ①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS) 및 HIV 보균 3. 최근 5년 이내 에 암(백혈병 제외) 으로 진단받거나 입원, 수술, 치료 를 받은 적이 있는지 여부 완화 6. (여성의 경우) 현재 임신 여부 삭제 7. 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, 정신 또는 신경기능 장애 여부 삭제 8. 팔, 다리, 손(손가락포함), 발(발가락포함), 척추에 손실 또는 변형으로 인한 외관상 신체의 장애 여부 삭제 9. 현재 직업 4. 현재 직업 동일 10. 현재 운전여부 5. 현재 운전여부 동일 11. 최근 1년 이내에 스쿠버다이빙, 스 카이다이빙, 행글라이딩 등의 취미를 자주 반복적으로 하는지 여부 또는 관련 자격증 소지 여부 삭제 12. 부업, 겸업 여부 삭제 13. 향후 3개월 이내에 전쟁지역, 미개척지, 등반산악지대 같은 해외위험지역으로 출국 예정 여부 삭제 14. 월소득 6. 월소득 동일 15. 음주 횟수 및 음주량 삭제 16. 현재 흡연 여부 삭제 17. 체격(키, 몸무게 등) 삭제 18. 다른 보험사의 생명보험, 손해보험 상품에 가입하고 있는지 여부 삭제