① [ 단체실손 → 개인실손 전환 ] 단체실손에 가입되어 있는 소비자가 퇴직 등으로 단체실손 종료시 개인실손으로 전환
5년 이상 단체실손 가입시, 동일한 보장의 개인실손으로 전환
5년간 보험금 200만원 이하 수령 & 10대 질병
이력 없음 ⇒ 無심사
암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈(HIV 보균) ② [ 개인실손 중지 및 재개 ] 개인실손 가입자가 단체실손 가입시 기 존에 가입한 개인실손의 보험료 납입 및 보장을 중지하고, 향후 단체실손 종료시 중지했던 개인실손을 재개
개인실손 가입 후 1년 이상 유지시 보험료 납입과 보장 중지 가능
단체실손 종료시 無심사
로 재개시점에 판매하는 개인실손으로 재개
보장종목, 보장금액 등 보장내용은 중지 전 개인실손과 동일하게 적용 Ⅰ 추진배경 및 진행경과
(추진배경) 실손보험 은 개인실손, 단체실손 등이 출시 되어 있으나 상품간 연계제도 가 부재
- 이에 따라 의료비 보장 이 꼭 필요한 은퇴 후 에 보장공백 이 발생 하는 등 실손 보장 의 사각지대 가 발생
- 퇴직 후 보장의 단절 해소 를 위해 단체실손과 개인실손 에 중복가입 하는 경우 불필요한 보험료 이중부담 이 발생
(진행경과) 정부는 소비자가 중단없는 실손의료보험 보장 을 받을 수 있도록 ‘ 실손의료보험 연계제도 방안’ 을 발표 (‘18.3월)
- 금융위, 금감원, 신용정보원, 생·손보협회 및 보험업계로 구성된 T/F 를 통해 연계제도 세부방안 마련 및 시스템 구축 등을 추진 (4~11월)
- ‘18.12월부터 실손보험 연계제도 가 시행 될 수 있도록 보험업감독규정 과 보험업감독업무시행세칙 을 개정 (’18.11월 완료)
【참고 : 실손보험의 구분】
① 개인실손 : 건강한 0~60세 의 소비자가 개별적 으로 심사 를 거쳐 가입하는 실손보험으로 통상적 으로 가입하는 실손보험 ② 단체실손 : 직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체 로 가입 하는 상품으로 단체 에 소속된 기간 동안 만 보장 ③ 노후실손 : 건강한 50~75세의 고령층 이 가입하는 상품으로 소비자의 자기부담 이 다소 높지만 보험료 가 저렴 한 상품 ④ 유병력자실손 : 가입심사 가 완화 되어 경증 만성질환자 가 가입가능 한 실손으로 실손가입 의 문호 가 확대 된 상품 Ⅱ 실손보험 연계제도 주요내용 1. 퇴직시, 보장공백 해소를 위해 단체실손 → 개인실손 전환
(개요) 단체실손에 5년이상 가입한 임·직원이 퇴직 등으로 단체실손 종료시 1개월 이내 개인실손 으로 전환
- 직전 5년간 단체실손 에서 보험금
을 200만원 이하 로 수령하고 10대 질병 치료이력 이 없는 경우 無심사 전환
단체실손에서 수령한 보험금과 보험사고가 발생했지만 청구하지 않은 금액 포함 < 개인실손 전환제도 >
(전환대상) 전환신청 직전 5년간 단체실손에 가입 되어 있는 회사 임·직원 중 개인실손 가입연령 에 해당 하는 자
- 입사와 퇴사가 빈번한 현실 을 고려하여 단체실손 미가입 기간 이 1회당 1개월 , 누적하여 3개월 이내인 경우 에는 단체실손 에 계속 가입 한 것으로 인정
해외지사 파견 및 해외발령 등으로 단체실손 가입기간이 단절된 경우해당기간은 단체실손에 가입한 것으로 인정(관련 증빙서류 필요)
- 통상적인 직장인의 은퇴 연령 등을 고려 하여 최소 65세까지 는 개인실손으로 전환이 가능하도록 전환연령 확대 (기존 방안은 60세)
(전환신청) 단체실손 종료 (퇴직 등) 후 1개월 이내 에 직전 단체보험 이 가입된 보험회사 에 전환 을 신청
개인실손 전환 후 증권을 받은 날로부터 15일 이내 철회 가능
- 퇴직 직전 에도 전환 신청 이 가능 하나, 신청자 는 퇴직 예정자 임을 증빙 할 수 있는 관련서류 를 보험회사 에 제출 할 필요
- 여러 보험회사 가 단체실손의 보장종목 (상해입원, 질병입원 등) 을 나누어 인수 한 경우, 소비자는 해당 보험회사 중 원하는 보 험회사
로 전환 을 신청
전환신청을 받은 보험회사에서 단체보험에서 가입된 보장종목을 그대로 전환
(전환심사) 직전 5년간 단체실손 보험금 을 200만원 이하로 수령
하고, 10대 질병 치료이력 이 없는 경우 → 無심사 전환
보험사고가 발생하였지만 보험금을 청구하지 않은 금액도 합산하여 적용
- 무심사 요건에 해당하지 않는 경우 신규가입과 동일하게 심사 를 거쳐서 개인실손 에 가입
- 소비자 는 무심사 요건
에 대한 사항 을 보험회사 에 사실대로 알려야 하며, 사실과 다르게 알린 경우 보장 등이 제한
무심사 전환 요건에 해당하는 경우 보험회사는 계약자의 치료이력 등 건강상태와 관계없이 단체실손에서 개인실손으로 무심사 전환
(전환상품) 전환시점 에 해당 보험회사 가 판매중 인 개인실손 으로 전환 되고, 보장종목, 보장금액, 자기부담금 등의 세부 가입 조건 은 전환 직전 단체실손 과 동일 또는 가장 유사
하게 적용
보험회사가 단체실손과 동일한 조건의 개인실손을 판매하고 있지 않은 경우 별도 인수심사 없이 가장 유사한 조건으로 전환
- 소비자 가 보장종목 추가, 보장금액 증액 등을 요청 할 경우 보험회사 의 인수심사 를 거쳐 보장확대 여부 결정
【전환상품 예시】
직전 5년간 단체실손 가입내역 → ‘19년 전환신청시 직전 (’18년) 보장종목 인 상해입원·통원, 질병입원·통원 을 보장하는 개인실손 으로 전환 가능 ♣ ‘14.10.16 이후 단체· 개인실손 중복 해소를 위한 단체실손 보장 변경 제도
(실손형 → 정액형 보장)에 따라 정액형을 선택한 단체보험 가입자도 개인실손으로 전환 가능하도록 확대 추진 → 전환제도의 실효성 극대화
보험회사가 단체보험을 ‘실손형’과 ‘정액형’으로 이원화하여, 개인실손에 이미 가입한 단체보험 가입자는 ‘실손형’과 ‘정액형’ 중 선택 가입 가능
(대상) 개인실손 가입자 가 ‘14.10.16. 이후 단체보험 을 실손형이 아닌 정액형 으로 선택 하여 가입 (전환) 후 , 기존 에 가입한 개인실손 을 해지 한 경우
(적용) 단체실손 보장 변경제도 시행에 따라 단체보험 을 정액형 으로 가입한 기간 도 단체실손 가입기간 으로 인정
- 다만, 전환 직전에는 실손형 으로 가입
되어 있어야 하며 , 무심사 판단시 실손형 과 정액형 에서 수령한 보험금 ** 을 모두 포함
정액형 가입자가 ‘18.12.1.부터 보장기간 종료일 사이에 퇴직 등으로 단체보험이 종료되는 경우에는 정액형에서 실손형으로 변경할 수 없는 점을 고려하여 전환 직전 상품이 정액형이더라도 개인실손으로 전환 가능 ** 보험사고는 발생하였지만 청구하지 않은 금액을 포함하며, 보험금 200만원 이하로 수령하고 10대 질병 치료이력이 없는 경우 무심사
- 소비자 는 정액형 가입내역 , 보험금 수령 내역 등 관련 증빙자료 를 보험회사 에 제출 할 필요 2. 보험료 이중부담 해소를 위해 기존 개인실손 중지 후 , 필요시 재개
(개 요) 개인실손 가입자 가 취직 등으로 단체실손 에 중복 으로 가입한 경우 보험료 이중부담을 해소 하기 위해 개인실손 의 보험료 납입 및 보장 을 중지
- 향후 퇴직 등으로 단체실손 종료시 旣 중지했던 개인실손을 재개하여 실손보험 보장 의 연속성 을 확보 < 개인실손 중지·재개 > 개인실손 중지
(대상) 개인실손 가입 후 1년 이상 유지 하고 단체실손 에 중복 하여 가입 되어 있는 자
(운영) 단체 및 개인실손의 보장이 중복되는 보장종목 (상해입원, 질병입원 등) 만 중지 가능
- 개인실손 과 단체실손 의 상품구조 차이 로 중복 되는 보장종목 이 일치하지 않는 경우 소비자 의 동의 를 얻어 중지 가능
( 예시) 개인 종합(상해+질병)입원+단체 상해입원 → 개인 종합입원 전체 중지
- 소비자는 개인실손 중지관련 확인서 를 수령 후 15일 이내 개인실손 중지 철회 가능 개인실손 재개
(운 영) 퇴직 등 단체실손 종료 후 1개월 이내
에 기존에 중지했던 개인실손의 재개 를 해당 보험회사에 신청 → “無심사” 재개
소비자가 無보험 상태를 고의적으로 유지하다가 질병 발생 시에 개인실손을 재개하는 도덕적 해이 방지하기 위하여 신청기한을 설정
- 이직 으로 인한 여러 차례 단체실손 가입·종료 가 발생 하는 경우 에도 횟수 제한 없이 개인실손 의 중지와 재개가 가능
- 다만, 단체·개인실손 모두 미가입된 기간 이 1회당 1개월 , 누적하여 3개월을 초과 하는 경우 회사 의 인수지침 에 따라 재개 가 거절 될 수 있음
- 특약 으로 부가 된 개인실손 을 중지 한 경우, 가입자 가 주계약 을 해지 하면 중지된 개인실손 도 같이 해지 되므로 재개 곤란
(재개상품) 기존 중지된 상품 이 아닌 재개시점 에 보험회사 가 판매 또는 보유
중인 개인실손 상품으로 보장이 재개
보험회사가 개인실손을 판매중지하는 경우 판매중지 직전의 개인실손 상품을 보유하며 해당 보유상품으로 재개
- 재개시점 에 보험회사가 판매 하고 있는 상품 으로 재개하되 보장 종목, 부담보 등 세부조건 은 중지 전 개인실손 과 동일
하게 적용
보험회사는 개인실손 재개를 위해 중지 전 개인실손의 계약정보를 보유
- 소비자 가 보장종목 추가 , 보험가입금액 증액 등을 요청 할 경우 보험회사 의 인수심사 를 거쳐 보장확대 여부가 결정 Ⅲ 소비자 안내 강화 방안
보험회사 가 단체보험 계약자 에게 실손 연계제도 관련 설명자료 를 제공 하여 소속 임·직원 에게 공유 될 수 있도록 안내
- 또한 단체보험 계약 체결시 필요한 경우 보험회사 가 해당 단체의 임·직원을 대상으로 연계제도 에 대해 설명 하는 자리를 마련 하는 등 소비자 에 대한 안내 를 강화 Ⅳ 실손보험 연계 신청방법
단체 및 개인실손 을 취급하는 보험회사 (14개 손보사, 17개 생보사) 에 개인실손 전환 및 중지 신청 가능
- 단체실손의 개인 실손 전환 등 연계제도 이용을 원하는 소비자 는 해당 보험회사
방문, 담당 설계사 등을 통해 신청
① “단체 → 개인실손 전환” : 단체보험이 가입되어 있는 보험회사 ② “개인실손 중지 및 재개” : 개인실손이 가입되어 있는 보험회사
- 단체·개인실손간 연계제도 의 경우에는 보장종목 중지, 변경 등 보장범위 와 밀접 하게 관련되어 있어 소비자 에게 연계제도 관련 설명 을 충실히 이행할 수 있는 대면채널 위주 로 운영 Ⅴ 향후 계획
‘18.12월
부터 개인실손 전환 및 중지 등 실손 연계제도 시행
12.1.이 토요일인 관계로 실손 연계제도 신청은 12.3.(월)부터 가능
착한실손 (‘17.4월 이후) 이전 에 가입 한 실손계약자 가 착한실손 으로 쉽게 전환 할 수 있는 방안을 확대
할 예정
현재에도 착한실손으로 전환 가능하나, 만기 연장(80세 → 100세) 등 보장범위 확대 시에는 전환이 곤란