① 손해사정업무 위탁 기준 신설
손 해사정업체의 전문인력 보유현황 , 개인정보보호 인프라 구축현황 및 민원처리 현황 등 손해사정 역량을 측정 할 수 있는 객관적 지표 중심 으로 보험회사의 손해사정업무 위탁 기준 신설
보 험회사의 위탁수수료 지급시 보험금 삭감 실적 을 성과평가에 반영 하는 등 손해사정의 공정성을 훼손 할 수 있는 내용은 일체 반영 금지 ② 소비자의 손해사정사 직접 선임권 강화
소 비자의 손해사정사 직접 선임권 (비용은 보험회사가 부담) 이 충분히 보장 될 수 있도록 보험회사의 합리적인 동의 기준 마련 (내부통제 기준)
“ 보험회사의 동의 ” 가 있을 경우 소비자는 “ 보험회사의 비용 ”으로 손해사정사 선임 가능
시범적으로 실 손보험 (단독) 의 경우 에는 보험회사의 동의기준 을 대폭 완화 하여 소 비자의 손해사정사 선임권을 충분히 보장 할 계획
(→ 향후 확대 검토)
공정한 업무를 수행하는데 지장이 없고 합리적인 위탁계약 조건에 부합 하는 경우 보험회사는 소비자의 선임권에 원칙적으로 동의
보험회사가 소비자의 손해사정사 선임의사에 동의 할 수 없는 경우 에는 소 비자에게 해당사유를 반드시 설명 하도록 보험회사에 의무를 부과 ③ 손해사정사 정보를 소비자에게 통합 제공 : 손해사정사 공시 실시 (시범) 등 ④ 손해사정사 역량 강화 : 보수교육 강화 및 매뉴얼 마련 등 Ⅰ 추진배경
손 해사정 제도 는 객관적이고 공정한 손해사실 확인 및 손 해액 산 정 을 통해 적정한 보험금이 지급 되도록 하기 위한 취지
- 보 험회사는 보험금 지급 시 서류 심사 만으로 신속하게 지급하는 경우를 제외 하고는 손해사정을 수행 하여야 하며,
- 객관적인 손해사정이 수행 될 수 있도록 전문 손해사정사
를 직 접 고용 하거나 외부 손해사정업체 ** 에 위탁 하여 손해사정을 담당 하도록 규정 (보험업법 §185)
금 감원 (보험개발원) 이 주관하는 전문시험에 합격하여 실무수습을 마친 후 금감 원에 등록한 자 ** 손해사정업을 독립적으로 영위하기 위해 자격요건을 갖 추고 금감원에 등록한 업체 < 보험회사의 보험금 지급 절차 > 보험금 청구서류 접수 서류심사 손해사정 (고용/위탁 손해사정사) 보험금 지급심사 보험금 지급 (3영업일內 신속 지급)
다만 , 최근 보험회사의 손해사정 관행 이 보험금 지 급거절·삭감 수단 으로 변질되고 있다는 지적이 제기 (언론, 국회 등)
- 보 험권역 민원 중 손해사정과 직접 연관 된 보험금 산정 및 지급 관련 민원
이 가장 많은 비중 을 차지하며 지속 증가
보험금 산정·지급 민원건수 (비중) : ‘16년 16,898건 (34.8%) → ’17년 17,033건 (35.7%)
손해사정사 및 손해사정업체의 수
는 증가 하고 있으나, 한정된 수요 ** 로 인해 손해사정업체 간 경쟁이 과열되는 모습
등록업체 : 1,056개(‘16.12월) → 1,155개(‘17.12월) → 1,223개(‘18.8월말) ** 위탁건(생·손보 각 대형 4개사) : 443만(‘16년) → 439만(’17년) → 297만(‘18.8월말)
- 충분한 손해사정인력 확보 및 교육 을 통해 경쟁력을 강화 하 기보다 출혈경쟁 및 불법행위 등으로 소비자 피해도 야기
이 에 ‘18.1월부터 관계기관간 T/F
논의 를 거쳐 공정한 손해사정 질서 확립을 위한 제도 개선 방안을 논의
금융위, 금감원, 생·손보협회, 손해사정사회, 보험연구원, 보험업계 등 Ⅱ 현황 및 문제점 1. 보험회사 손해사정 위탁의 공정성 문제
보험회사는 손해사정 수행 시 효율적이고 전문적인 손해사정 을 위 해 외부 독립손해사정업자 에게 손해사정 업무를 대부분 위탁 中
17년 손해사정 수행 현황 (생·손보 각 대형 4개사) : 생보( 장기보험만 취급, 위탁 100%) , 손보(고용 25%, 위탁 75% )
- 대 형 보험회사 의 경우 손해사정 전문 자회사 (100% 지분 보유) 를 직접 설립
하여 손해사정 업무를 위탁
보 험회사는 금융위 (금감원) 신고절차를 통해 손해사정 자회사 설립 가능 (보험업법 §115①)
일부 보험회사 의 경우 위탁업체 선정 및 수수료 지급 시 합리적인 기준 을 설정하지 않아 보험회사·위탁업체간 종속적인 관계 형성
- 보 험회사 는 위탁업체의 전문성을 존중 하지 않고 불필요한 업 무를 지시 하거나 수수료 지급 시 불공정한 인센티브 반영
- 위탁업체 는 보험회사의 이해관계를 우선 시하여 손해액을 과소 산 정 하거나 보험금 청구 철회를 유도하는 등 소비자 피해 야기 2. 소비자의 손해사정 선임권 활용 한계
보험업법 등은 보험계약자 등이 일정한 기준 에 따라 손해사정사를 직접 선임 할 수 있도록 하여 소비자의 권익 보호 를 명시
- 소비자의 선임요청 에 “ 보험회사가 동의” 하거나 보험회사가 “ 일정기간 착수하지 않는 경우”에는 보험회사 비용 으로 선임 가능 < 보험계약자 등의 손해사정사 선임 기준 및 비용부담 주체 > ① 손해사정 착수전 보험계약자 등이 직접 선임의사를 통보하고 보험회사가 동의 를 한 경우 보험회사 비용 부담 ② 정 당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정을 착수하지 않는 경우 ③ 보험회사가 선임한 손해사정사의 사정 결과를 승복하지 아니한 경우 보험계약자 등 비용 부담 ④ 보험계약자 등이 별도로 손해사정사를 선임하는 경우
보험업법 §185 및 보험업감독규정 §9-16
그러나, 보험회사가 소비자의 선임의사에 대한 검토 시 명확한 기 준 이 없어 소비자의 선임권 이 충분히 보장받기 어려운 상황
- 대 부분의 보험회사 는 소비자의 선임의사 에 대한 객관적인 동 의기준을 마련 하고 있지 않으며,
- 일 부 보험회사는 자체적인 손해사정이 불가능한 경우 등 매우 예외적인 경우 에만 소비자 선임의사에 동의 할 수 있는 상황
아 울러, 소비자는 손해사정 업무를 이해 하기 어렵고, 정보를 쉽게 접할 수 없어
손해사정사를 직접 비교하여 선임 하기도 곤란
법상 공시의무가 없으며, 소비자는 금감원을 통해 정식 등록여부에 대해서만 조회 가능 3. 독립손해사정사의 불공정한 영업 관행
일부 독립손해사정사 의 경우 보험사고 피해자가 밀집된 병원 및 정비공장 등을 직접 방문 하여 불필요한 손해사정사 선임을 유도
- 소비자 는 정당한 보험금을 청구 하여야 하나, 손해사정사의 부당한 권유 등으로 보험사기에 연루되는 경우 가 있으며,
- 일부 독립손해사정사 는 특정 병원 및 정비 공장을 소개 하여 부당한 대가를 수수
하는 사례 도 발생
독 립손해사정사는 특정 변호사·병원·정비공장 등을 소개·주선 후 관계인으로부터 금품 등의 대가를 수수하는 행위를 엄격히 금지 (보험업감독규정 §9-14)
손해사정업체간 경쟁 과열 로 충분한 조사 를 통해 객관적인 손해사 정을 수행 하기 보다는 업무범위를 벗어난 불법행위 도 발생
- 손해사정 보수
를 부풀리기 위해 손해사정액을 과다 산정 하거나 불필요한 분쟁 및 민원 유발
통상적으로 소비자가 선임한 독립손해사정사는 소비자가 지급받는 보험금의 약 10~20%를 수 임료로 지급 받음
- 특 히, 보험업법 및 변호사법에서 엄격히 금지 하고 있는 보험금 합의·중재 등을 요구 하는 사례도 지속 발생 Ⅲ 주요 추진방안 1. 손해사정업무 위탁기준 신설 (‘19년 상반기 예정) [1] 보험회사로 하여금 합리적인 손해사정 업무 위탁기준 을 내부 통제기준으로 신설 하도록 하여 공정한 손해사정업무 위탁 을 유도
- 위탁업체 선정 시 전문인력 보유현황, 개인정보보호 인프라 구 축현황, 민원처리 현황 등 손해사정 역량 을 측정할 수 있는 객관적 지표 중심 으로 위탁업체 평가 및 선정
- 위 탁 수수료 지급 시 보험금 삭감 실적 을 성과평가에 반영 하는 등 손해사정의 객관성 및 공정성을 훼손할 수 있는 내용 은 일체 반영을 금지하도록 규정 (감독규정)
해당 규정은 자회사 위탁시에도 동일하게 적용하여 소비자 피해 방지 [2] 보험회사가 우월적 지위 에서 위탁 업무범위外 부당한 업무
를 강요하지 못하도록 규정 (감독규정)
보험업법 §189에 따라 금지된 소비자에게 합의를 요구하는 행위 등 [3] 보 험회사가 손 해사정서의 정정·보완 이 필요할 경우 구체적인 서식
을 활 용 하도록 하여 전문적인 손해사정사 의 업무체계 마련
정정·보완이 필요한 사유 및 근거 등이 포함된 표준서식 활용 2. 소비자 손해사정사 선임권 활성화 (‘19년 상반기 예정) [1] 보험회사는 명확한 기준 (내규) 을 마련 하여 소비자의 손해사정 선임 의사 에 대한 동의 여부를 판단
- 자 체 민원·소송 유발 사례 및 외부 손해사정업체 평가 기준 등 을 분석하여 객관적인 동의기준 을 내부통제 기준 으로 마련하고,
(예 시) 소비자가 과거 보험금 지급과 관련한 분쟁 및 소송 등으로 피해를 겪은 경우, 보 험회사가 손해사정 착수 이전 보험금 감액 지급 등을 부당하게 권유한 경우 등
- 소 비자의 손해사정사 선임권 이 충분히 보장 될 수 있도록 동의 기준을 보험회사 홈페이지 등에 공개 [2] 대 표적인 국민 실생활 보험 인 실손의료보험 (단독) 의 경우 소비자 선 임권에 대한 동의기준 을 확대 하여 시범운영 추진 (‘19년 2/4분기 예정)
- 실 손의료보험 은 비급여 진료비 의 적정한 보장 여부 확인 등을 위해 공정한 손해사정 수행이 필요 하며, - 실 제 발생한 의료비 를 보장 하고 급여와 함께 청구되는 특성 이 있어 손해사정 객관성 도 일정 부분 보장되는 측면 을 감안
‘17년 대형4사 기준 손해사정이 착수된 실손보험 (단독) 건은 71,802건 (장기보험內 약 12.9% 비중)
- 소 비자가 실손의료보험
으로 보험금 청구 시 공정한 업무 수행 등에 지장 이 없는 경우 손해사정사 선임권 에 원칙적으로 동의
실손의료보험이 특약으로 가입되어 진단비, 수술비 등 정액 보험금과 함께 청구되는 건 제외 - 보험회사는 소비자가 선임한 손해사정사 가 적합한 자격
을 보유하지 않는 등 전문적인 업무 수행이 곤란 하다고 판단되거나,
손 해사정사는 업무 수행 범위( 재물 , 차량 , 신체 및 종합) 에 따라 자격종목 및 시험과목 등 별도구분 (보험업법 시행규칙 §52) - 합 당한 수수료 지급 체계 및 소비자 보호 를 위한 계약조건
에 부합하지 못한 경우 등 예외적인 경우 에 한해서만 不동의 가능
보 험업계 및 손해사정사회 등은 합리적인 수수료 지급체계 및 소비자 개인정보 보 호 조 건 등을 충분히 협의하여 시범운영 이전 세부적인 계약조건을 마련할 계획 - 소 비자의 선임 요청에 동의 할 경우 보험업법령 (보험업감독규정 § 9-16) 에 따라 손해사정 비용 (수수료) 은 보험회사가 부담
- 향 후 실손의료보험에 대한 소비자 선임권 이 안정적으로 정착 될 경우 다른 보험상품 으로 동의요건 확대를 적극 검토 할 계획 [3] 보험회사가 소비자의 손해사정 선임의사 에 동의할 수 없는 경 우 에는 소 비자가 해당사유 을 확인 할 수 있도록 보험회사에 설명의무를 부과 (감독규정)
- 보험회사별 동의 비율 은 생·손보협회를 통해 공개 (경영공시) 하 도록 하여 소비자 선임권이 보다 활성화 될 수 있도록 유도 3. 손해사정업체 정보 제공 (공시 시범운영) (‘19년 1월 예정) [1] 소비자가 공정한 손해사정업체를 직접 비교·조회하여 선임 할 수 있도록 손해사정업체 의 주요 경영정보에 대해 공시 실시
- 손해사정사회
에 소속 된 주요 손해사정업체 의 경우 전문인력 보유현황, 경영실적, 징계현황 등의 정보를 통합 하여 시범 제공 (‘19.1월 예정, 한국손해사정사회)
보 험업법 §178에 따라 보험계약자 등의 권익 보호 및 손해사정사 제도의 건 전한 발전에 기여하기 위한 목적으로 설립된 비영리법인 (1987.12월 설립)
- 그 외의 손해사정업체 등도 손해사정사회 또는 생·손보협회 등을 통해 유사한 수준 의 정보를 제공 하도록 유도할 계획 < 한국손해사정사회 공시 시스템 (안) >
한국손해사정사회( www.kicaa.or.kr ) 공시 – 손해사정업체 검색 화면 [2] 보 험회사는 소비자에게 손해사정사 선임권 설명 시 손해사정 공 시제도 (시범) 등을 적극 활용 할 수 있도록 안내할 계획 4. 손해사정사 역량 강화 (‘19년 상반기 예정)
- 법규·제도 등 보험환경 변화 에 따른 주기적인 교육 으로 손해사정 전문성 이 강화될 수 있도록 교육제도 강화
- 손해사정사회 및 보험연수원 등을 통해 보수교육을 주기적 운영 하고, 교육이수 현황 은 손해사정 시범 공시 항목 에 반영
- 손해사정 서비스의 질적 제고 를 위해 보험업계·손해사정사회 공동 으로 표준화된 손해사정 업무 매뉴얼 마련
- 체 계적인 손해사정 업무 수행을 지원 하고 손해사정 과정 에서 발생할 수 있는 불필요한 소비자 피해 예방 Ⅳ 기대효과