실손의료보험의 상품구조 개편과 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 추진

• 2019 년도 ‘ 공 · 사보험 정책협의체 ’ 개최 (12.11), 건강보험 보장성 강화 효과 ( 반사이익 ) 는 산출방식 등을 개선하여 ’20 년 재산출 추진 -

보건복지부 김강립 차관 과 금융위원회 손병두 부위원장 은 12 월 11 일 오후 5 시 정부서울청사에서 공동 주재로 「 공ㆍ 사보험 정책 협의체 」 를 개최 하고 , 공 · 사보험 상호작용 연구결과 , 실손보험 구조개편 추진계획 , 건강보험 비급여관리 강화방안 등 주요 현안을 논의하였다 . < 공 · 사보험 정책협의체 개요 >

( 위원장 ) 보건복지부 차관 , 금융위원회 부위원장 ( 공동위원장 )

( 위원 ) 국민건강보험공단 , 건강보험심사평가원 , 한국보건사회연구원 , 금융감독원 , 보험개발원 , 보험연구원 , 소비자대표 2 인 , 학계 전문가 2 인 등

회의안건 ① 2019 년 보장성강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산 ② 공ㆍ 사 의료보험 상호작용 분석 연구 결과 및 향후 계획 ③ 실손의료보험 구조개편 추진계획 / 청구간소화 추진현황 및 계획 ④ 비급여관리 개선 계획 [ 2019 년 보장성 강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산 ]

2018 년 KDI 연구

에서 구축한 실손보험금 세부내역 DB ** 를 활용 하여 건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을 추산 한 결과 ,

「 국민건강보험 보장성 강화가 실손의료보험의 보험료 ( 손해율 ) 에 미치는 영향분석 」

2016 년 7 월부터 2017 년 6 월까지 실손의료보험 청구 영수증 샘플 자료 ○ 건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 `19.9 월까지 나타난 실손보험금 지급 감소효과는 6.86% 로 , 2018 년 1 차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목

만의 실손보험금 지급 감소효과는 0.60% 로 나타났다 .

하복부 / 비뇨기계 / 남성생식기 초음파 급여화 , 병원급 의료기관 2·3 인실 급여화 , 뇌혈관 / 두경부 MRI 급여화 , 1 세미만 외래 본인부담률 인하 , 수면다원검사 급여화

다만 , 2018 년 연구 및 이번 추산을 실시한 연구자는 금번 보고서 및 발언 등을 통해 다음과 같은 의견을 제시하였다 . ○ 이번 반사이익 추산은 “ 자료 표집 시점 과 정책 시행 시점 의 괴리 가 확대 ” 되었으며 , - “ 1 차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이루어진 항목 의 표집 건수 가 실제 의료서비스 이용 과 상당한 괴리 ” 를 보인다고 밝혔다 . ○ 예컨대 , “ 뇌혈관 MRI 이용은 실제 의료이용 양상 과 상당한 차이 를 보이며 , 실제 이용 정도보다 과소 표집되었을 가능성 ” 이 있어 “ 급여화 효과를 충분히 반영할 수 없는 것으로 판단 ” 한다고 하였다 . ○ 아울러 , 이번 “ 추산 결과를 2020 년 실손의료보험 보험료 조정에 반영하는 것은 적절하지 않은 것으로 판단 ” 하며 , - 의료서비스 이용 양상 의 정확한 파악 을 위한 DB 를 구축 하고 , 보장성 강화정책 시행에 따른 반사이익의 범주 를 명확히 한 후 실손보험료 반영방법의 모색이 필요하다는 의견을 제시하였다 . ○ 공사보험 협의체 위원으로 참석한 외부전문가 들도 자료의 대표성 등 에 한계 가 있다고 지적하면서 , ’20 년도 실손보험료 조정 에 이번 추산 결과를 반영 하는 것은 적절하지 않다 는 의견에 동의하였다 .

공사보험 협의체는 이러한 논의결과 ’20 년도 실손 보험료 에는 건강보험 보장성 강화 로 인한 실손보험금 감소효과 를 반영하지 않기로 하였으며 , ○ 반사이익 추계방법의 한계와 개선방안 에 대한 전문가 검토 및 후속연구 등을 거쳐 ’20 년 중 반사이익을 재산출 하고 , 실손보험료 조정 등을 검토 하기로 하였다 . [ 공ㆍ 사 의료보험 상호작용 연구 결과 및 향후 계획 ]

국민건강보험공단과 금융감독원이 공동으로 추진한 「 건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공ㆍ 사 의료보험 상호작용 분석 연구 (KDI, ’18~’19) 」 결과도 논의하였다 . ○ 이 연구는 민간의료보험 가입자 의 건강보험 급여 이용량 을 미가입자와 비교 분석한 것으로 실손 단독가입자 , 실손 + 정액 동시가입자 , 정액형보험만 가입자 , 미가입자로 나누어 의료이용량 차이를 분석하였다 .

분석대상 총 49,995 천명 , 실손 단독가입자 1,842 천명 , 실손 + 정액 동시가입자 26,804 천명 , 정액형 보험만 가입자 10,095 천명 , 보험 미가입자 11,252 천명 ○ 실손 가입자와 미가입자 의 건강보험 이용량 비교 시 , 60 세 미만 기준

으로 실손 가입자의 연간 외래 내원일수 와 입원빈도 의 경우 미가입자에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다 .

60 세 이상의 경우 실손가입자의 비중이 낮고 미가입자의 비중이 높아 60 세 미만을 기준으로 연구ㆍ 분석 실시 ( 실손 + 정액 동시가입자 중 60 세 이상 비율은 7.3% ) ** 다만 , 입원일수 및 외래ㆍ 입원 급여진료비 의 경우 미가입자에 비해 실손 단독가입자 는 낮게 , 실손 + 정액 동시가입자 는 높게 나타남 ○ 가입전 · 후 비교 시 실손 가입 1 년 전 대비 가입당해 부터 의료 이용량 이 유의하게 증가 하고 , 또한 본인부담율 이 낮은 실손가입자일수록 의료서비스 이용이 증가 하는 경향이 나타났다 . ○ 공사보험 협의체는 이 연구결과를 바탕으로 실손보험 가입자의 불필요한 의료이용을 방지하기 위한 상품구조 개편 등 후속 조치를 추진하기로 하였다 . [ 실손의료보험 구조개편 추진 계획 및 청구간소화 ]

금융위는 의료기관의 과잉진료 및 소비자의 불필요한 의료이용 유인 완화 를 위해 ‘20 년 중 실손의료보험 의 구조 개편 을 추진 하기로 하였다 . ○ 의료이용에 따른 실손보험료 할인 · 할증제 도입가능성을 검토하고 , 실손보험의 보장구조 와 자기부담률 등에 대해 다양한 의견을 취합하여 개선방안 을 마련 하기로 하였다 . ○ 또한 , 현재 판매중인 저렴한 新 실손의료보험 으로 쉽게 전환 할 수 있도록 전환절차 및 요건 을 간소화 하고 소비자 안내 및 홍보 를 보다 강화 하기로 하였다 .

또한 , 금융위는 소비자의 실손보험 청구불편 해소 를 위해 현재 국회 계류중 인 보험업법 개정안 의 신속한 통과 를 위해 노력 하기로 하였다 . ○ 이를 위해 의료계의 우려 를 최소화 할 수 있도록 의료기관의 행정 업무 부담 을 최소화 하고 구축 · 운용비용 의 보험업계 부담방안 등을 구체화 하여 의료계 를 지속 설득 하기로 하였다 . [ 건강보험 비급여 관리 강화 계획 ]

한편 , 복지부는 ① 비급여의 급여화 ② 비급여 발생 억제 ③ 환자의 비급여 진료 선택권 강화 ④ 체계적 비급여 관리기반 구축 등 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 계획을 밝혔다 . ① 2017 년에 발표한 건강보험 보장성 강화대책을 차질 없이 이행하는 한편 , 안과질환 관련 검사 등 필요도가 있는 항목 에 대해서는 급여화를 추진하는 방안을 검토 한다 . ② 신의료기술 로 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여 또는 예비급여로 적용하여 , 새로운 비급여 발생을 최소화 한다 . ③ 현재 병원급 이상에 대해 시행하고 있는 비급여 진료비용 공개 대상 항목 을 2019 년 340 개에서 2020 년 500 개 이상 으로 , 공개대상 의료기관 은 병원급 이상에서 의원급으로 확대 하는 방안을 추진한다 . - 비급여 진료 시 의료진이 환자에게 충분한 사전 설명 을 한 후에 환자가 동의서 를 작성 하도록 하는 등 절차 강화 방안 을 검토한다 . ④ 아울러 , 현재 의료기관 종별 · 진료목적별 · 세부항목별로 혼재되어 있는 비급여에 대한 표준코드 를 제시하고 「 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 」 등 관련 규정 을 정비 할 예정이다 .

보건복지부 김강립 차관은 ” 복지부는 비급여 진료비용 공개 대상 의료기관을 병원급 이상에서 의원급까지 확대 하고 , 비급여 진료 에 대한 사전 설명 · 동의 절차 를 마련 하는 한편 , 비급여 분류코드를 표준화 하는 등 비급여 관리 노력을 강화 해나갈 계획 “ 이라며 ○ “ 실손보험 보장구조 개편 등 금융위원회의 실손보험 제도개선 추진에도 적극적으로 협조 할 것 ” 이라고 밝혔다 . ○ 이어서 “ 국회에 계류 중인 공 · 사 의료보험연계법 이 조속히 제정 되어 국민 비급여 관리 등을 위한 공ㆍ 사보험 간 연계 · 협력체계 가 보다 탄탄하게 구축 되길 바란다 ” 고 밝혔다 .

금융위원회 손병두 부위원장은 “ 실손보험으로 인한 과잉진료 및 불필요한 의료이용 방지를 위해 실손보험 구조 개편을 추진 하는 한편 , 소비자 실손청구불편 해소를 위해 청구간소화 법안 통과에 최선을 다할 계획 ” 임을 밝히며 ○ 또한 , “ 보험료 인상요인을 최소화하기 위해 사업비 축소 및 보험금 누수방지 등 보험회사의 자구노력도 유도 할 것 ” 이라고 밝혔다 . ○ 마지막으로 , “ 보장성 강화정책의 목표 달성 및 실손보험의 안정적 유지를 위해서는 비급여 관리가 반드시 필요 하며 , 복지부의 비급여 관리 강화 계획 에 금융당국도 적극 협조 할 계획 ” 임을 밝혔다 .