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◈ 실손의료보험이 국민건강보험 을 보완 하는 사적(私的) 사회 안전망 역할 을 지속 수행 할 수 있도록, 상품구조를 전면 개편 - 가입자간 보험료 부담의 형평성 제고 (비급여 보험료 차등제.
) 및자기부담률 조정 등을 통한 도덕적 해이 방지
건강보험법상 산정특례대상자 등 의료취약 계층 은 차등제 적용 제외 - 보장범위･한도 는 기존과 유사 하면서 국민의 보험료 부담 은 기존 상품 대비 10~70% 대폭 인하
新실손 대비 약 10%↓ , 표준화 실손 대비 약 50%↓ , 표준화 前 실손 대비 약 70%↓ 1 추진 배경
실손의료보험 은 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 ‘ 국민의 사적 (私的) 사회 안전망’ 으로서 역할
을 수행해 왔습니다.
‘19년말 기준 약 3,800만명 가입(단체보험, 공제계약 포함)
- 그러나, ‘99년 최초 상품 출시 당시 자기부담금이 없는 100%보장 구조 등으로 과다 의료서비스 제공 및 이용 을 유발 할 수 있는 구조적 한계점 을 가지고 있었습니다.
실손의료보험 은 그 동안 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약
분리 등 지속적인 제도 개선 에도 불구 하고,
1)도수‧증식‧체외충격파 2)비급여 주사 3)비급여 MRI
- 여전히 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용 으로 대다수 국민의 보험료 부담 이 가중 되고, 보험회사의 손해율 이 급격히 상승 하는 등 많은 문제점 이 지적 되고 있습니다. ≪ 현행 실손의료보험 제도 문제점 ≫ ① 일부 가입자 의 과다 의료이용 이 대다수 가입자 의 보험료 부담 으로 전가
의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받으며, 무사고자를 포함하여 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받음
생･손보 전체 실손의료보험(표준화 실손) 보험금 지급현황 (‘18년 기준) ② 지급보험금의 급격한 상승 에 따른 국민의 보험료 부담 증가 구 분 ‘14 ‘15 ‘16 ‘17 ‘18 ‘19 연평균 상승률 지급보험금 (조원) 4.9 5.6 7.0 7.5 8.7 11.0 17.7%↑ 1인당 지급보험금 (만원) 16.1 17.5 21.1 22.6 25.7 32.1 14.7%↑
1인당 지급보험금의 상승은 1인당 실손 보험료 부담 증가로 이어짐 ③ 적자 누적
으로 인한 보험회사의 실손의료보험 판매 중지 ** 및 가입심사 강화 ***
(‘17년) -1.2조, (‘18년) -1.2조, (‘19년) -2.5조 (’20상) -1.3조 ⇒ ’17~‘20년 누적 6.2조원 ** 기존 실손보험 판매 회사(30개사) 중 ‘19년말 기준 판매중지 회사는 모두 11개사(생보 8개사, 손보 3개사) *** “실손보험 들려면 피 뽑아 검사하라고?... 문턱 높이는 보험사” (ㅇㅇ일보, ‘20.2.13) “팔아봐야 손해... 손보사, 20대 실손가입자까지 심사 강화” (ㅇㅇ신문, ’20.1.8) ➜ 이러한 현상이 지속될 경우, 국민 의료비 부담 이 가중 되고, 실손 의료보험의 지속가능성 에 대한 심각한 우려 도 제기 되는 상황입니다.
실손의료보험 이 국민 의료비 부담을 경감하는 ‘건강한’ 사적 (私的) 사회 안전망 기능을 지속 수행 할 수 있도록 상품 구조에 대한 근본적인 개편 을 추진 하게 되었습니다. 2 상품구조 개편 기본방향 ◈ 보장범위･한도 는 기존과 유사 , 보험료 수준 은 대폭 인하 ◈ 보험료 상승의 주(主)원인 인 비급여 에 대해 ① 특약 으로 분리 하고, ② 보험료 차등제 를 도입 하여 가입자간 보험료 부담 형평성 제고 ◈ 건강보험의 보완형 상품 으로서의 연계성 강화 (재가입주기 조정) 3 주요 개편내용 (1) 보장범위･한도 는 기존과 유사 하면서 보험료 수준 은 대폭 인하 [보장범위 및 한도]
새로운 상품의 주계약 (급여) 과 특약 (비급여) 을 모두 가입 할 경우,
- 보장 범위 는 종전과 동일 하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장 받을 수 있습니다. - 질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도 를 기존과 유사 하게 1억원 수준 (급여 5천만원, 비급여 5천만원) 으로 책정
하였습니다.
‘19년 기준 5천만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005% 구분 현행 (단위: 만원) ⇒ 보장한도 (단위: 만원) 급여 비급여 질병 입원 5,000 입･통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원) 입･통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원
) 통원 5,400 (30만원×180회) 상해 입원 5,000 입･통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원) 입･통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원
) 통원 5,400 (30만원×180회)
과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 높은 비급여 에 한해 별도 통원 횟수 제한 등 추가 예정 (추후 표준약관에서 구체적으로 규정)
- 다만, 적정한 의료서비스 제공 및 이용 등을 위해 자기부담금
수준 및 통원 공제금액 ** 이 종전에 비해 높아집니다 .
(현행) 급여 10/20%, 비급여 20% (변경) 급여 20%, 비급여 30% ** (현행) [급여, 비급여 통합 ] 외래 1~2만원, 처방 0.8만원 (변경) [급여, 비급여 구분 ] 급여 1만원 (단, 상급･종합병원 2만원) / 비급여 3만원 [보험료 수준]
새로운 상품 은 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상의 효과 로 보험료 가 기존 상품보다 대폭 낮아집니다 .
- ‘17년 출시된 新실손 대비 약 10% , ’09년 이후 표준화 실손 대비 약 50% , 표준화 前 실손 대비 약 70% 정도 인하 됩니다. < 새로운 실손과 기존 실손과의 40세(남자) 기준 보험료 비교 (예시) > 상품종류 ‘20 보험료기준 새로운 실손과 비교 月 보험료 차이 年 보험료 차이 표준화 前 36,679 +25,750 +309,000 표준화 後 20,710 +9,781 +117,372 新실손 12,184 +1,255 +15,060 새로운 실손 (예상) 10,929 - -
손해보험 4개사 보험료 평균
- 기존 상품 의 높은 손해율 을 감안 할 때, 기존 상품과의 보험료 격차 는 향후 더 커질 것 으로 예상 됩니다. < 기존 실손의료보험 상품의 위험손해율 비교 > 구 분 ‘16 ‘17 ‘18 ‘19 표준화 前 (‘09 이전) 138% 131% 132% 144% 표준화 後 (‘09 이후) 127% 116% 119% 135% 新실손 (‘17.4월~) 59% 78% 100% (2) 보험료 상승의 주(主)원인인 비급여 를 특약 으로 분리 하고, 비급여 보험료 차등제 를 도입 하여 가입자간 보험료 부담의 형평성 제고 [비급여 특약 분리]
현재의 포괄적 보장구조 (급여+비급여) 를 급여 및 비급여로 분리 하여 비급여 보장영역 관리 를 위한 체계 를 마련 하겠습니다. 현행 (新실손) 개편(안)
- 주계약 (급여+비급여)
- 주계약 (급여)
- 특약 (특정
비급여)
1)도수‧증식‧체외충격파 2)비급여 주사 3)비급여 MRI
- 특약 (비급여)
- 이를 통해, 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제 를 적용 할 수 있는 기반 이 마련 되고,
- 급여, 비급여 각각 의 손해율 에 따라 보험료 가 조정 되어 , 본인 의 의료이용 행태 및 보험료 수준 에 대한 이해도가 높아질 것
으로 기대됩니다.
보험료 인상 요인 이 ‘급여’ 또는 ‘비급여’ 때문인지 명확 하게 인식 [비급여 보험료 차등제 도입]
도수치료 등 비급여 는 급여 대비 의료관리체계 가 미흡 하여,
- 일부 가입자 의 비급여 의료이용량이 전체 가입자 의 보험료 부담 으로 이어지는 형평성 문제
가 심각 합니다.
실손의료보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중은 65%(급여 35%) → 비급여 의료이용량의 변화가 전체(급여+비급여) 보험료에 미치는 영향이 큰 것을 의미함
비급여 의료이용량과 연계 한 보험료 차등제 를 도입 하여, 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제 를 해소 하겠습니다.
- 할인･할증에 대한 가입자의 이해도 를 높이기 위해 적용 단계는 5등급 으로 단순화 하였습니다.
- 1) 할인율 은 상품 출시 후, 회사별 계약/사고 통계량에 따라 5% 내외 로 변동 가능
- 2) 비급여 의료이용자의 평균 지급보험금은 약 30만원
- 3) 新실손 기준 시뮬레이션 결과, 할증 구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8%
- 할증 등급 이 적용 되는 가입자 는 전체 가입자 의 극소수(1.8%) 인 반면에, 대다수의 가입자 는 보험료 할인 혜택 을 볼 수 있을 것으로 기대됩니다.
- 충분한 통계확보 등을 위해 할인․할증 은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용 할 예정
입니다.
가입자 수, 청구건수가 충분히 확보되어야 통계적으로 안정된 할인･할증율 제공이 가능하며, 기존 新실손의 가입 추이 등을 고려할 때 최소 3년의 준비기간 이 필요
비급여 보험료 차등제 는 의료취약계층의 의료 접근성 을 제한 하지 않도록 하기 위해,
- 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘ 불가피한 의료 이용자 ’
에 대해서는 적용 을 제외 하였습니다.
국민건강보험법상 산정특례 대상자 (암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등) → ‘18년 기준 전체 인구 수 대비 약 4%
노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자 (치매･뇌혈관성 질환 등) → ‘19년 기준 65세 이상 인구 수 대비 약 1.5% (3) 국민건강보험의 보완형 상품 으로서의 연계성 강화
실손의료보험은 건강보험의 보완형 상품 으로서 건강보험 정책 방향에 부합되게 운영 될 필요 가 있으며,
- 의료기술 발전, 진료행태 변화 등 의료환경 변화 에도 시의 적절하게 대응 할 필요 가 있습니다.
실손의료보험의 재가입주기
를 15년에서 5년 으로 단축 하여,
실질적으로 ‘보장내용 변경주기’ 를 의미 하며, 동일 보험사의 실손의료보험에 再가입 時 , 과거 사고 이력 등을 이유로 계약 인수를 거절하지 못함
- 건강보험정책 과의 연계성을 강화
하고, 의료환경 변화에 적절히 대응 ** 할 수 있도록 하겠습니다.
[건강보험과 연계성 강화] 건강보험 에서 非응급환자의 상급종합병원 응급실 이용시 응급의료관리료 (6만원 내외) 를 환자가 전액 부담 토록 할 때, 실손의료보험 에서도 이를 보장하지 않기 위해 보장내용(표준약관) 을 변경 하려면 15년이나 소요 ** [의료환경 변화에 대응] 재가입 주기 단축으로 특정 질환 을 신속 하게 보장 가능(예 : ‘14년 출시된 노후실손의 경우, 재가입 주기(3년) 도래 시 보장내용이 확대(정신질환 보장 추가)) 4 상품구조 개편방안 (종합) ◈ 비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입 , 자기부담률 조정 등 으로 가입자의 보험료 부담 이 낮아지고 , 가입자간 보험료 부담의 형평성 이 제고 될 것 으로 기대됩니다. ◈ 국민건강보험과의 연계성 강화 등 으로 국민건강보험을 보완하는 ‘건강한’ 사적 (私的) 사회 안전망 기능 을 지속 수행 할 수 있을 것으로 기대됩니다. 구분 현행(新실손) 개편(안) 상품구조 급여ㆍ비급여 통합 + 비급여 3개 특약 ⇒ 급여(주계약)ㆍ비급여(특약) 분리 보험료 차등제 급여 미적용 미적용 비급여 적용 (할인∙할증 방식) 자기 부담률 급여 10% / 20% ⇒ 20% 비급여 20% (특약 : 30%) 30% 공제 금액 (통원) 급여 최소 1~2만원 (처방 0.8만원) 최소 1만원 (병･의원급) / 최소 2만원 (상급･종합병원) 비급여 최소 3만원 보장 한도 입원 상해·질병당 연간 5천만원 구 분 급여 비급여 상해 입･통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원) 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원)
질병 입･통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원) 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원)
비급여 에 한해 별도 통원횟수 추가 예정 통원 상해·질병당 회당 30만원 (연 180회) 재가입주기 15년 5년 5 향후 계획
기존 실손 가입자 가 원하는 경우
, 새로운 상품으로 간편하게 전환 할 수 있는 절차 마련 ** (新상품 출시 前까지)
기존 상품에 비해 보험료가 저렴하지만, 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등 을 고려 하여 전환여부 를 판단할 필요 ** 계약 전환을 위해 별도 심사가 필요한 경우만 제한적 으로 열거 (Negative 방식)하고, 그 외의 경우 는 모두 무심사 로 전환 가능한 방안 검토
보험업감독규정 및 보험업감독업무시행세칙 개정 ① ( ‘ 21.1월) 보험업감독규정 개정안 규정변경예고 ② ( ‘ 21.1~4월) 규제개혁위원회 규제심사 및 금융위 의결 ③ ( ‘ 21.4월) 보험업감독업무시행세칙
개정안 변경예고
표준약관 및 표준사업방법서 상 세부내용 개정 ④ ( ‘ 21.7.1) 제4세대 실손의료보험 상품 출시