1 추진 배경
금융당국은 실손의료보험이 국민 건강의 사적 ( 私的 ) 안전망 기능 을 충실히 수행해 나갈수 있도록 상품구조 전반 에 걸친 개편 방안 을 발표 (‘20.12.9)
한 바 있습니다 .
「 실손의료보험 , 이용한 만큼 보험료를 내는 할인 ･ 할증제도가 새로 도입됩니다 . 」 (‘20.12.9 보도자료 )
- 금번 감독규정 개정 은 이에 대한 후속조치 로 새로운 실손의료보험 관련 내용 을 감독규정에 반영 하기 위한 것입니다 . 2 주요 내용 [1] 급여 ･ 비급여 분리
( 현황 ) 현재 실손의료보험은 하나의 보험상품 ( 주계약 ) 에서 급여와 비급여 를 함께 보장 하고 있기 때문에 ,
- 보험회사는 급여와 비급여 각각 의 손해율 등 통계 관리 유인이 부족
하였고 ,
현재는 전체 지급보험금 ( 급여 + 비급여 ) 위주로 손해율 등 통계 관리가 되고 있음
- 실손보험 가입자는 보험료 인상 요인 이 급여 이용 때문 인지 , 비급여 이용 때문 인지 명확하게 인식 하기 어려웠습니다 .
( 개선 ) ‘ 급여 ’ 는 ‘ 주계약 ’ 으로 , ’ 비급여 ’ 는 ‘ 특약 ’ 으로 분리 ･ 운영 하겠습니다 . 현 행 개편 ( 안 )
- 주계약 ( 급여 + 비급여 )
- 주계약 ( 급여 )
- 특약 ( 특정
비급여 )
- 1) 도수 ‧ 증식 ‧ 체외충격파
- 2) 비급여 주사
- 3) 비급여 MRI
- 특약 ( 비급여 )
( 기대효과 ) 급여 ･ 비급여 각각의 손해율 등 통계 관리 와 비급여 에 대한 보험료 차등제 시행 기반 이 마련되고 ,
- 향후 실손보험 가입자 는 보험료 인상 요인 이 ‘ 급여 ’ 또는 ‘ 비급여 ’ 이용 때문인지 명확 하게 인식 할 수 있어 합리적 의료이용 에 기여 할 것으로 기대됩니다 . [2] 재가입주기 단축
( 현황 ) 현재 실손의료보험의 보장내용 ( 약관 ) 은 재가입주기인 15 년마다 변경 가능 하여 , 빠르게 변화하는 의료기술 , 진료행태 변화 등에 시의 적절하게 대응하기 어려웠습니다 .
예 ) 백내장 치료시 특정 비급여 ( 다초점 인공수정체 ) 항목의 보장이 과잉진료 및 수술 부작용 등 으로 사회적 문제 가 되는 경우 등 → 15 년 內 통제 어려움
( 개선 ) 실손의료보험의 재가입주기를 5 년으로 단축 하겠습니다 .
( 기대효과 ) 공 ( 公 ) 보험인 국민건강보험의 정책 방향 과 의료환경 변화 등 을 적절하게 반영 할 수 있으며 ,
- 실손보험에 새로운 보장이 추가될 경우 , 기존 가입자 도 5 년마다 신속 하게 동일한 보장 을 받을 수 있습니다 . [3] 보험료 차등제 도입
( 현황 ) 현재 실손의료보험은 일부 가입자의 과다 의료이용 이 대다수 가입자의 보험료 부담 으로 전가
되는 문제점 을 갖고 있습니다 .
의료이용량 상위 10% 가 전체 보험금의 56.8% 를 지급받으며 , 무사고자를 포함하여 전체의 가입자의 93.2% 는 평균 보험금 (62 만원 ) 미만을 지급받음
- 특히 , 비급여 는 과잉진료 , 과다 의료이용 등이 심각 하고 , 가입자간 의료이용 편차 가 크게 나타나기 때문에 보험료 부담 에 대한 형평성 문제
가 더욱 심각 합니다 .
실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중은 약 65% ( 급여 약 35%) → 비급여 의료이용량의 변화가 전체 ( 급여 + 비급여 ) 보험료에 미치는 영향이 큰 것을 의미함
( 개선 ) 비급여 부분에 대해 의료 이용량 ( 보험금 실적 ) 과 연계한 보험료 차등제 를 도입 하겠습니다 .
- 다만 , 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘ 불가피한 의료 이용자 ’
에 대해서는 차등제 적용 을 제외 하겠습니다 .
국민건강보험법상 산정특례 대상자 ( 암질환 , 심장질환 , 희귀난치성질환자 등 ) → ‘18 년 기준 전체 인구 수 대비 약 4%
노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2 등급 판정자 ( 치매 ･ 뇌혈관성 질환 등 ) → ‘19 년 기준 65 세 이상 인구 수 대비 약 1.5%
- 비급여 차등제의 안정적 운영 을 위해 할인 ․ 할증 은 상품 출시 후 , 3 년 경과 시점부터 적용 할 예정
입니다 .
가입자 수 , 청구건수가 충분히 확보되어야 통계적으로 안정된 할인 ･ 할증율 제공이 가능하며 , 기존 新 실손의 가입 추이 등을 고려할 때 최소 3 년의 준비기간 이 필요
( 기대효과 ) 비급여 에 대한 합리적 의료이용 을 유도 하고 , 가입자간 보험료 부담 의 형평성 이 제고 될 것으로 기대됩니다 . [4] 자기부담률 및 공제금액 합리화
( 현황 ) 실손의료보험의 자기부담률 은 과잉 의료서비스 이용 억제 및 도덕적 해이 예방에 중요한 요소 이나 ,
- 현행 자기부담률 수준 은 적정 의료이용 유도와 손해율의 안정적 관리 측면에서 여전히 미흡한 상황 입니다 .
( 개선 ) 자기부담률
및 통원 최소 공제금액 ** 을 상향 조정 하겠습니다 .
( 현행 ) 급여 10/20%, 비급여 20% ( 변경 ) 급여 20%, 비급여 30% ** ( 현행 ) [ 급여 , 비급여 통합 ] 외래 1~2 만원 , 처방 0.8 만원 ( 변경 ) [ 급여 , 비급여 구분 ] 급여 1 만원 ( 단 , 상급 ･ 종합병원 2 만원 ) / 비급여 3 만원
( 기대효과 ) 새로운 실손보험의 보험료가 기존 대비 대폭 인하
되고 , 가입자가 보다 합리적 으로 의료서비스 를 이용 할 것으로 기대됩니다 .
‘17 년 출시된 新 실손 대비 약 10%, ’09 년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 前 실손 대비 약 70% 정도 인하 효과 발생 3 향후 계획
보험업감독규정 규정변경예고 (‘21.1.19~3.2) , 규제개혁위원회 규제심사 , 금융위 의결 등 을 거쳐 ,
- ’21.7.1 일 제 4 세대 실손의료보험 상품 이 출시될 예정 입니다 .