- 실손보험이 국민의 약 75% (3,900 만명 ) 가 가입하여 일상생활에 필수 적인 보험상품인 만큼 , 그 역할이 위축되지 않고 지속가능하도록 상품구조를 합리적으로 개편하였습니다 .
- 자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 부담 하도록 형평성을 제고 하였습니다 . - 실손보험 상품 구조 를 급여 ( 주계약 ) 와 비급여 ( 특약 ) 로 분리 하면서 , 필수치료인 급여 에 대해서는 보장을 확대 하되 , 환자의 선택사항인 비급여 에 대해서는 의료이용 에 따라 보험료가 할인 · 할증 되도록 하였습니다 . - 의료이용이 많으면 자기부담도 증가 하도록 자기부담비율 도 상향 조정 ( 급여 : 10% → 20%, 비급여 : 20% → 30%) 하였습니다
- 기존 실손보험보다 소비자의 보험료 부담은 대폭 줄어듭니다 .
- 기존 보험의 보험료 대비 약 10% ~ 70%
저렴 해 집니다 .
3 세대 실손 대비 약 10% ↓ , 2 세대실손 대비 약 50% ↓ , 1 세대실손 대비 약 70% ↓
- 기존 실손보험 가입자도 4 세대 실손보험으로 쉽게 전환할 수 있 도록 하였습니다 . 1 추진 경과
7.1 일 , 제 4 세대 실손보험이 출시 됩니다 .
‘20.12 월 「 실손보험 상품구조 개편방안 」 발표 → 보험업감독규정 및 표준약관 개정 (’21.6 월 )
’99 년 , 실손보험이 처음 설계 ․ 판매 된 이후 , 지난 20 여년간 실손보험은 3,900 만명의 국민이 가입 (’20 년말 ) 한 제 2 의 건강보험으로 자리매김
하였습니다 .
실손보험 가입비중 (‘20 년말 , %) : 1 세대 24.4%, 2 세대 53.7%, 3 세대 20.3%
- 국민의 의료비 부담을 경감 하고 좀 더 두텁게 의료보장 혜택 을 드리는 과정에서 손해율 ( 보험금 / 보험료 ) 이 상승하고 보험료가 인상 되는 등 운용상의 어려움 도 있었습니다 .
그래서 이번에 실손보험 이 일상생활에 필수적인 보험상품 으로서 그 역할이 위축되지 않고 , 「 지속가능하도록 」 보장체계를 합리적 으로 개편 하였습니다 .
- 병원에 자주 가지 않는 가입자분 들은 적은 보험료를 납부 하면서 불측의 사고에 대비 하실 수 있습니다 . 다만 , 「 비급여 의료서비스 」 를 자주 이용 하는 분들은 자신의 의료이용량 에 맞게 보험료를 좀 더 내시 게 됩니다 .
- 국민의 약 75% 가 이용하는 보험서비스 인 만큼 , 가입자 전체의 관점 에서 보험료 부담과 의료서비스 혜택이 형평에 맞게 배분 될 수 있도록 하였습니다 .
- 다만 , 의료취약계층 에 대해서는 제 4 세대 실손에서도 기존의 보장 체계를 그대로 유지 하였습니다 . ➡ 그간의 준비를 마치고 15 개 보험회사 ( 손보사 10 개 , 생보사 5 개 ) 가 오는 7 월부터 제 4 세대 실손의료보험 을 판매 할 예정입니다 .
- 신규로 가입하실 수도 있고 , 1 세대 (‘99 년 ) , 2 세대 (‘09 년 ) , 3 세대 (‘17 년 ) 실손보험 가입자분들도 보험료 , 보장범위 , 그리고 건강상태 , 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 챙겨보시고 제 4 세대 실손으로 전환 하실 수 있습니다 . 2 제 4 세대 실손의료보험의 주요 특징 (1) [ 상품구조 ] 보장범위를 균형되게 조정하고 , 차등제 적용 , 자기부담률 상향 등을 통해 합리적 의료이용을 유도 [ 보장범위 및 한도 ]
4 세대 상품의 주계약 ( 급여 ) 과 특약 ( 비급여 ) 을 모두 가입 할 경우 , 보장 범위 는 종전과 동일 하게 대다수의 질병 ･ 상해 치료비를 보장 받을 수 있습니다 .
- 질병 ･ 상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도 도 기존과 유사 하게 1 억원 수준 ( 급여 5 천만원 , 비급여 5 천만원 ) 으로 책정
하였습니다 .
‘19 년 기준 5 천만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005% [ 보장범위 변경 ( 급여 : 확대 , 비급여 : 축소 )]
급여 항목 의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성 이 제기된 불임관련 질환
, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장 이 확대 됩니다 .
습관성 유산 , 불임 , 인공수정 관련 합병증 등 급여부분
- 보험금 누수 가 큰 도수치료 , 영양제 등 일부 비급여 항목 에 대해서는 과잉의료이용 방지 를 위해 보장 이 제한됩니다 .
실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65% 차지 구분 현 행 (3 세대실손 ) 개 정 (4 세대실손 ) 급여 → 보장 확대 불임관련 질환 보장 제외 보험가입일 2 년후부터 급여 항목 보장 ( 전액본인부담금
제외 ) 선천성 뇌질환 태아일 때 가입된 경우 급여 항목 보장 피부질환 심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분 보장 비급여 → 보장 축소 도수치료 질병 치료목적 인 경우 연간 최대 50 회 보장 10 회 시마다 병적완화 효과 등 확인 시 연간 최대 50 회 보장 영양제 , 비타민 질병 치료목적 으로 투여 된 경우 보장 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 에 따라 투여된 경우 보장
국민건강보험법상 급여 중 본인이 전부 부담하는 금액 [ 비급여 특약 분리 ]
비급여 에 대한 과잉의료이용 이 억제 되도록 현재의 포괄적 보장구조 ( 급여 + 비급여 ) 를 「 급여 」 와 「 비급여 」 로 분리 하였습니다 . 현 행 (3 세대실손 ) 개 정 (4 세대실손 )
- 주계약 ( 급여 + 비급여 )
- 주계약 ( 급여 )
- 특약 ( 특정
비급여 )
- 1) 도수 ‧ 증식 ‧ 체외충격파
- 2) 비급여 주사
- 3) 비급여 MRI
- 특약 ( 비급여 )
- 이를 통해 , 급여 , 비급여 각각 의 손해율 에 따라 보험료 가 조정 되어 , 본인 의 의료이용 상황 및 보험료 수준 에 대한 이해도가 높아질 것
으로 기대됩니다 .
보험료 인상 요인 이 ‘ 급여 ’ 또는 ‘ 비급여 ’ 때문인지 명확 하게 인식 [ 비급여 보험료 차등 적용 ]
가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계 하여 보험료를 차등 적용합니다 .
- 직전 1 년간 비급여 지급보험금에 따라 5 등급으로 구분 하여 비급여 ( 특약 ) 의 보 험료가 할인 ․ 할증됩니다 . < 비급여 의료이용량에 따른 보험료 할인 ･ 할증 구간 > 구 분 1 단계 ( 할인 ) 2 단계 ( 유지 ) 3 단계 ( 할증 ) 4 단계 ( 할증 ) 5 단계 ( 할증 ) 직전 1 년간 비급여 보험금 지급액 - 0 원초과 100 만원미만 100 만원이상 150 만원미만 150 만원이상 300 만원미만 300 만원 이상 할인 · 할증율 할인 - +100% +200% +300%
보험료 할인율 (5% 내외 )
- 3~5 단계 보험료 할증대상자 의 보험료 할증 총액 과 1 단계 보험료 할인 총액 이 일치 되도록 보험료 할인율 율 산출 → 할증대상자 의 할증재원 으로 할인대상자 의 보험료 를 할인
- 보험료 할인율 은 5% 내외 ( 상품 출시 후 , 회사별 계약 / 사고 통계량에 따라 변동 가능 )
- 현행 3 세대실손 기준 시뮬레이션 결과 , 할증 구간 (3~5 등급 ) 대상자는 전체 가입자의 1.8%
- 충분한 통계확보 등을 위해 할인 ․ 할증 은 새로운 상품 출시 후 , 3 년이 경과한 시점부터 적용 될 예정입니다 . [ 소비자보호 장치 ]
지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층 은 암질환 등 중증질환 의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용 할 수 있도록 보험료 차등 적용 에서 제외 됩니다 .
- 1) 국민건강보험법상 산정특례 대상자 ( 암질환 , 심장질환 , 희귀난치성질환자 등 )
- 2) 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2 등급 판정자 ( 치매 ･ 뇌혈관성 질환 등 )
현행 무사고 할인제도
는 그대로 유지되어 2 년간 비급여 보험금 미수령시 에는 「 비급여 차등에 따른 할인 」 과 「 무사고 할인 」 을 중복 적용 받을 수 있습니다 .
직전 2 년간 비급여 보험금 (4 대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외 ) 미수령시 차기 1 년간 보험료 ( 급여 ( 주계약 )+ 비급여 ( 특약 )) 의 10% 를 할인해 주는 제도
비급여 보험료 차등제 및 무사고 할인제도 중복적용 예시 [ 자기부담비율 및 통원 공제금액 ]
불필요한 과잉 의료 이용 이 억제 되도록 자기부담금 수준 및 통원 공제금액 이 종전에 비해 높아집니다 . 구분 현 행 (3 세대실손 ) 개 정 (4 세대실손 ) 자기부담비율 급여 10% / 20%( 선택형 ) 20% 비급여 20% / 30%( 특약 ) 30% 통원 공제금액 급여 외래 : 최소 1~2 만원 , 처방조제 : 0.8 만원 최소 1 만원 ( 병 ･ 의원급 ) 최소 2 만원 ( 상급 ･ 종합병원 ) 비급여 최소 3 만원 [ 재가입주기 단축 ]
건강보험정책 등 의료환경 변화 에 적절히 대응 할 수 있도록 재 가입주기 가 현행 15 년 에서 5 년 으로 단축 됩니다 .
- 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입 할 수 있으며 , 장기 입원 , 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기 존상품으로 우선 계약이 연장
되므로 보장공백 발생 우려가 없습니다 .
계약자 와 연락 이 닿는 시점 ( 최초 보험금 청구시점 등 ) 에는 재가입 청약 절차 를 거쳐 당시 판매중인 상품 으로 전환되고 , 기존 계약은 해지됨 (2) [ 보험료 수준 ] 기존 상품대비 약 10%~70% 저렴
4 세대 실손은 자기부담율 상향 과 통원 공제금액 인상 등 의 효과 로 기존 실손보험 의 보험료 대비 10% ~ 70% 저렴 하게 출시
됩니다 .
3 세대실손 대비 약 10% ↓ , 2 세대실손 대비 약 50% ↓ , 1 세대실손 대비 약 70% ↓
- 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인 이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담 은 기존 보험 대비 더욱 감소 할 것으로 기대됩니다 .
기존 실손보험과의 보험료 비교 예시 (40 세 ( 남자 ) 기준 , 월보험료 ( 원 )) 상품종류 현행 보험료 (‘21.6 월 기준 ) 4 세대 보험료 보험료 차이 ( 현행대비 ) 1 세대 [‘09.9 월이전 ] 40,749 11,982 - 28,767 ( 70.6% ↓ ) 2 세대 [’09.10 월 ~’17.3 월 ] 24,738 - 12,756 ( 50.6% ↓ ) 3 세대 [’17.4 월 ~’21.6 월 ] 13,326 - 1,345 ( 10.1% ↓ )
손해보험 10 개사 보험료 평균 (3) [ 전환 절차 ] 무심사 원칙 전환 가능 , 6 개월내 무사고시 전환 철회 가능
기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환 을 원하는 경우 심사 절차 를 최소화 하여 누구나 쉽게 전환 할 수 있습니다 .
- 기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외
하고는 별도 심사없이 4 세대 실손으로 전환 할 수 있으며 ,
( 심사대상 )
- 보장종목 확대시 ( 상해 → 상해 + 질병 , 질병 → 상해 + 질병 ),
- 신규로 보장확대된 질환 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정된 경우 ( 직전 1 년간 정신질환 [‘16 년부터 보장 ] 치료이력 있는 경우 ),
- 계약전환청약을 철회한 이후 재차 전환을 청약하는 경우 등
- 전환 후 6 개월 이내 보험금 수령 이 없는 경우 에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품 으로 돌아갈 수 있습니다 . - 다만 , 기존 상품 으로 복귀 후 4 세대 실손 으로 재전환 하고자 하는 경우에는 별도 전환 심사 를 거쳐야 전환 할 수 있습니다 .
- 아울러 , 4 세대 실손 으로 전환 하더라도 전환전 계약 (3 세대 실손 ) 의 무사고 할인 적용
을 위한 무사고 기간 을 인정 받을 수 있으며
직전 2 년간 무사고시 차기 1 년간 보험료의 10% 를 할인 - 이미 전환전 계약 에서 무사고 할인 을 적용 받고 있는 경우 에는 전환시점 부터 1 년간 다시 보험료 할인 을 받을 수 있습니다 . 3 제 4 세대 실손보험 가입방법 [ 신규 가입 ]
7 월부터 15 개 보험회사 (10 개 손해보험회사 , 5 개 생명보험회사 ) 에서 4 세대 실손의료보험을 판매할 예정으로 ,
- 소비자는 해당 보험회사 방문 혹은 콜센터 전화 , 보험다모아 , 보험설계사 등을 통해 보험을 가입할 수 있습니다 . [ 기존 가입자의 전환 ]
계약전환을 원하실 경우 보험회사의 고객센터로 문의 하시거나 , 가입하신 보험대리점이나 담당 설계사에게 직접 연락 하여 신청 하실 수 있습니다 .
- 이후 보험회사는 전환 전 · 후 상품을 비교하여 안내 해드리며 , 계 약전환 의사 가 있으실 경우 가입설계 등 계약전환 절차를 진행 하게 됩니다 . ☞ 회사별 실손의료보험 출시 일정 ( 참고 )
신규가입 또는 전환시 보험료 , 보장범위 , 그리고 자신의 건강상태와 의료이용 성향 등 을 꼼꼼히 따져보고 가입 하시기 바랍니다 . 4 향후 추진사항
7.1 일 제 4 세대 실손보험 출시 이후 , 현장에서 신규가입이나 계약전환이 원활히 이루어 지도록 점검하겠습니다 .
- 또한 , 4 세대 실손보험 활용현황 , 의료서비스 이용동향 등을 모니터링하여 가입자 의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지 도 면밀히 살펴보겠습니다 .
보건당국과의 협력체계도 강화 하여 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력 할 계획입니다 .
- 가입자가 합리적으로 비급여 의료서비스를 이용 할 수 있도록 「 비급여 진료비용 공개제도
」 및 진료비용이 저렴한 병원검색방법 ( 심평원 홈페이지 ) 등에 대한 안내강화 등 금융당국 차원의 노력도 지속하겠습니다 .
심사평가원은 「 의료법 」 에 따라 의료기관의 주요 비급여 항목의 진료비용을 매년 조사하여 심사 평가원 홈페이지 등에 공시