- ｢ 지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체 ｣ 발족 - 1 회의 개요
금융위원회는 금일(1.19일) 관계부처(기획재정부), 금융감독원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 ｢ 지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체 」 발족(Kick-off) 회의 를 개최하였습니다.
- 저출산‧고령화 가속으로 국민 의료비 부담이 심화
되는 상황에서 건강보험 (공보험)을 보완 하는 실손보험 (사보험)의 기능이 위축될 경우 국민의 의료격차 확대가 우려 됩니다.
국민 1인당 의료비 증가율 연평균 8.7% (OECD 평균 4.4%의 2배)
- 이에, 실손보험의 역할을 정립 하고 지속가능성을 확보 하기 위한 ｢ 정책협의체 ｣를 시작하게 되었습니다. < 회의 개요 > ◈ 일 시 : ‘22.1.19.( 수 ) 15:00 ( 영상회의 ) ◈ 참 석
- ( 금융당국 ‧ 관계부처 ) 금융위 ‧ 금감원 , 기재부
- ( 유관기관 ‧ 협회 ) 보험연구원 , 보험개발원 , 생명 ‧ 손해보험협회 ◈ 주요 논의내용
- 실손의료보험의 현안과 과제 ( 보험연구원 정성희 산업연구실장 )
- 4 세대 실손으로의 전환 추진계획 ( 생명 ‧ 손해보험협회 ) 2 주요 논의내용
금일 회의에서는
- 1) 보험연구원 에서 ｢ 실손의료보험의 현안과 과제 ｣를 발제하여 문제의식을 공유하고,
- 2) 생‧손보협회 중심으로 추진 중인 ｢ 4세대 실손으로의 전환 ｣에 대해서도 논의하였습니다. < 실손보험의 현안과 과제 >
(지속성 위기) 실손보험은 손해율 급증(130% 초과) 으로 인해 지속가능성 에 대한 우려 가 있습니다.
- 보험료 증가 로 보험가입자 의 부담 을 가중 시키는 한편, 실손보험 판매를 중단
하는 보험회사 도 계속 나타나고 있습니다.
실손 판매 보험회사 : (‘10) 30개사 ➝ (’21.10월) 15개사 ㅇ이러한 상황의 구조적 요인 으로서
- 1) 보험회사의 과거 잘못된 상품설계
와
- 2) 의료기관‧환자의 과잉진료‧의료쇼핑,
- 3) 비급여 관리체계 미흡 등이 복합적 으로 작용하고 있습니다.
예: 과거 실손상품의 경우 자기부담률을 0% 로 설계하여 과잉진료 유발 등 설계 미흡 → 상위 의료이용량 10% 가 전체 보험금의 56.8% 를 수령하는 등 실손 가입자간 형평성 문제도 발생
(청구편의성 문제) 오프라인 방식의 복잡한 청구절차
등으로 인해 가입자들이 보험금 청구를 포기 하는 사례들도 발생하고 있습니다.
소비자가 의료기관으로부터 직접 종이서류를 발급받아 보험사에 제출
실손보험 미청구 이유 (‘21.5 월 , ｢ 소비자와함께 ｣ 등 보도자료 ): 적은 진료금액(51.5%), 병원 방문시간 부족(46.6%), 증빙서류 보내기가 귀찮아서(23.5%)
(공보험과의 관계) 실손보험이 급여 본인부담금을 보장 함에 따라 건강보험 재정 악화 가 초래된다는 비판이 제기되는 한편,
- 본인부담상한제
- 1) 상환금 을 실손보험에서 지급하지 않는 것 에 따른 국민의 불편
- 2) 도 지적되고 있습니다.
- 1) 환자 소득별로 연간 의료비가 일정금액(예: [1분위] 81만원, …, [10분위] 584만원) 초과 시 건보공단이 초과분을 환급해 주는 제도(국민건강보험법§44➁)
- 2) 의료비 지출 후 바로 보험금을 지급받지 못함에 따른 생활비 부담 등 ➡ (향후 검토과제) 보험연구원 은 상기 사항들을 바탕으로 향후 검토해야 할 정책과제의 방향성을 제안 하였습니다.
- 과잉진료 방지를 위한 비급여 관리 강화
독일‧호주 등은 비급여 의료서비스에 대한 의료수가 적용, 보험회사-의료기관간 의료수가 조정 등의 비급여 관리체계 구축
- 가입자의 보험료 부담 형평성 을 제고하기 위한 상품체계 개편
- 가입자 들이 청구 불편 으로 지급받지 못하는 보험금을 지급받을 수 있도록 실손청구 전산화
추진
보험가입자 요청에 따라 의료기관이 보험회사로 증빙서류를 전자적으로 전송
- 의료보장 공백이 발생하지 않는 범위 내에서 바람직한 공 ‧ 사보험의 역할 재정립
노력
예: 건보재정 건전성 확보를 위한 공‧사보험간 인센티브 구조 동조화, 본인부담 상한제 관련 소비자 불편 해소 - 이밖에도 참석자들은
- 보험금 누수 방지를 위한 보험사기 사전예방 강화 등도 향후 구체적으로 검토 해 나가기로 하였습니다. < 4 세대 실손으로의 전환계획 >
한편, 손해율이 지속 증가하는 기존 상품의 구조를 개선 하고 일부 가입자의 도덕적 해이를 방지 하기 위해서는 지난 ‘21.7월 출시한 4세대 실손
으로의 전환을 적극 유도 할 필요가 있습니다.
- 1) 자기부담률 상향(급여 20%, 비급여 30%),
- 2) 의료이용량에 따른 보험료 할인‧할증 적용 등
보험업계 에서는 계약전환 활성화 를 위한 다양한 노력을 추진해 나갈 계획입니다.
- (할인혜택) ‘22.1.1~6.30 기간 중 4세대 실손으로 계약전환 하는 가입자 ( 동일 회사 내 전환에 한함 ) 에 대해 보험료 할인 (1 년간 50%) 제공
‘22.1월에 계약전환하였으나 할인혜택을 아직 받지 못한 경우에는 보험회사가 추후 할인금액을 소급하여 정산
- (편의성 제고) 온라인 전환 시스템 을 구축
- 1) 하고, 온라인 상품의 저렴한 보험료 혜택
- 2) 도 제공
- 1) 현재는 설계사를 통해서만 계약전환 신청이 가능해 소비자 불편 존재
- 2) 온라인 상품은 오프라인 상품 대비 보험료가 약 3% 저렴
- (정보제공 강화) 계약전환 유불리 등에 대한 가입자 안내
강화
- 1) 가입자 case별로
- 1) 의료이용량에 따른 예상 지급보험금,
- 2) 보험료 변화 정보 제공
- 2) ｢보험다모아｣에서 가입자가 현재 가입상품과 4세대 상품간 보험료 비교‧확인
금융당국 도 보험회사들이 4세대 로의 전환을 적극 추진 하도록 전환 현황을 점검 하고, 그 실적을 경영실태평가 (RAAS)에 반영 할 예정입니다. 3 향후 계획
금융당국은 1월 말 부터 보험업계, 유관기관과의 실무협의체 를 구성
하여 구체적인 제도개선 과제를 발굴‧논의 할 계획입니다.
(구성) 금융위, 금감원, 협회 및 보험업계, 개발원‧연구원 - 필요시 소비자단체, 의료계, 법률전문가 등의 자문도 활용 < 실무협의체 논의과제 (
추후 논의과정에서 변동 가능 ) > [1] 실손보험 지속가능성 확보를 위한 상품구조 개선 방안 [2] 비급여 관리방안 마련 및 관계부처 협의 [3] 실손청구 간소화 , 본인부담상한제 개선 등 소비자 불편 해소 방안 [4] 보험금 누수방지를 위한 보험사기 사전예방 강화 방안
- 금융위 는 실무협의체 논의내용을 바탕으로 관계부처와 지속 협의 해 나감으로써, 국민의 의료비와 보험료 부담을 낮출 수 있는 방안 을 검토 해 나가겠습니다.