주요 내용
금융위원회 는 유관기관이 참여한 「 보험조사협의회 」를 개최하여 아래사항을 논의 함 ① (입원적정성 심사비용 지원) 심사 적체와 심사처리 지연 문제 등을 개선하기 위해 건강보험심사평가원 의 입원적정성 심사비용 을 심사의뢰기관인 수사기관(경찰청)에서 지원 하기로 하고, ｢ 보험사기방지 특별법 ｣ 에 근거를 마련 하여 추진하기로 함 ② (보험사기 대응현황 점검 및 조치방안 모색) 보험사기 혐의병원에 대한 보건당국 신고 및 처분 현황 , 보험사기 근절 캠페인 추진계획 등을 점검하고 향후 유관기관간 협력 및 대응체계 를 더욱 공고 히 해나가기로 함 - 금융․보건당국은 계속적·반복적인 의료법 위반행위 를 근절 하기 위해 대응을 강화 하는 한편, 신고가 빈번한 병원 에 대해서는 우선적으로 현지조사 를 실시하고 필요시 수사도 의뢰 하기로 함 1 회의 개요
’22.9.14.(수), 금융위원회 는 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 건강보험공단 (이하 건보공단), 건강보험심사평가원 (이하 심평원), 보험연구원 , 보험협회 등과 함께 ｢ 보험조사협의회 ｣를 개최하여,
- 심평원의 입원적정성 심사비용 부담방안 등 유관기관간 공조강화 방안을 논의 하고, 보험사기 근절을 위한 대응현황을 점검 하고 향후 조치방안 을 논의 하였습니다.
- 일시 / 장소 : ‘22.9.14.(수) 10:00~11:00 / 영상회의
- 참석기관 : (정 부) 금융위(금융산업국장 주재), 보건복지부, 경찰청 (유관기관) 금감원, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 심사평가원, 신용정보원, 보험개발원 (전 문 가) 보험연구원 (보험업계) 생‧손보협회 2 주요 논의내용 1. 심사평가원 입원적정성 심사비용 지원방안
입원적정성 심사 는 보험사기 사건에 대한 수사과정에서 피보험자의 입원이 적정했는지를 심사
하는 제도로서, ｢ 보험사기방지 특별법 ｣ 제정(‘16)으로 수사기관 이 심평원에 의뢰 하여 수행하고 있습니다.
허위‧과다 입원이 의심되는 경우 입원에 의한 보험금 수령이 타당했는지 의료기록에 기반하여 심사하여 심사결과를 법원에 증거로 제출
- 다만, 심평원의 한정된 인력과 예산 대비 과다한 심사의뢰 가 집중됨에 따라 심사 적체와 심사처리 지연 문제 가 언론․국회에서 지적 되어 왔으며, 보험사기 조사 에 건강보험 재정을 사용 한다는 문제도 제기되었습니다
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’21년 국정감사시 윤주경 의원(국민의힘), 심평원의 입원적정성 심사 관련 개선 필요성 제기 < 입원적정성 심사업무 관련 1인당 처리건수 추이 > 구 분 2017년 2018년 2019년 2020년 처리건수(건) 12,222 17,128 10,577 18,711 직원수(명) 21 20 19 20 1인당 처리건수(건) 582 856 557 936
금융위원회 와 경찰청, 심평원 은 그간의 실무협의와 금일 논의를 통해 ｢ 향후 심사의뢰기관인 수사기관(경찰청) 이 입원적정성 심사에 소요되는 비용 을 기관의 예산 으로 지원 ｣ 하기로 하였습니다.
- 이를 위해 수사기관의 입원적정성 심사비용 지원근거 를 「 보험사기방지특별법 」에 마련하는 입법 을 지원 하고, 수사기관의 지원 예산규모 등은 입원적정성 심사에 필요한 인력, 운영경비 등을 고려하여 조정 하기로 하였습니다. 2. 보험사기 근절을 위한 조사 ㆍ 홍보 등 대응방안 [1] 보험사기 혐의병원에 대한 보건당국 신고현황 및 조치방안
보험사기 혐의 병원 등에 대한 보건당국 신고현황 과 처리결과 를 공유 하고, 의료기관의 의료법 위반행위 에 대한 대응을 강화 하기로 하였습니다.
최근 보험업계는 보험사기에 대한 조사를 강화하고 혐의 병원을 수사기관에 고발 하는 동시에, 환자 유인‧알선, 편의제공 등 「 의료법 」 위반 에 대해서는 보건당국에도 신고 하는 등 적극 대응하고 있습니다.
- ’19.1월~‘22.1월 약 3년의 기간 동안, 보험업계(7개사 기준)는 병·의원의 의료법 등 위반 혐의 에 대해 보건당국에 총 3,732건 을 신고 하였으며, - 신고처 기준으로 관할 보건소 신고가 3,513건(94.1%) 으로 대부분 이고, 보건복지부 195건(5.2%), 심평원 19건(0.5%), 건보공단 5건(0.1%) 순입니다.
- 아울러, 신고대상 병원 기준 으로는 한방병원(한의원 포함) 587건(15.7%), 안과 442건(11.8%), 치과 209건(5.6%), 요양병원 176건(4.7%) 등의 순이며, - 위반 유형 은 의료광고 위반 1,727건(46.3%), 비급여진료비용 미고지 818건(21.9%), 환자 부당유인·알선 334건(8.9%) 등입니다. < 의료법 위반 유형 >
- 의료광고 위반(1,727건) : ① ’ 전문병원 ‘으로 지정되지 않았음에도 해당 명칭 사용 , ② 수술 O만건, 수술 1위, 부작용 0% 등 과장광고 - ③ 수험생·군장병·직장인 할인 이벤트 등의 비급여 할인 등
- 비급여진료비용 미고지(818건) : 접수창구 , 인터넷 홈페이지 등에 비급여 진료비용 을 미게시
- 환자 부당유인·알선(334건) : ① 수술비는 보험으로 돌려받고 별도 사례비 지급, ② 숙박비, 교통비 페이백 제공 등 금전 제공
- 진료기록 부실·허위작성(160건) : 시술(임플란트 등) 후 타인의 치료내역으로 진료확인서 발급 등
- 기타(634건) : ① 미신고 부대시설(물리치료실 등) 운영, ② 진료기록 발급 거부, ③ 진료비 명세서 표준서식 미사용 등
보건당국에 신고한 총 3,732건 중 수사의뢰 20건 (0.5%). 과태료 부과 5건 (0.1%) 등의 처분은 0.6% 였으며, 대부분 (3,440건, 92.2%) 은 시정명령‧행정지도 등 을 통해 위법상태를 해소 (예: 광고삭제)하는 것으로 종결 되었습니다
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일선 보건소의 행정인력 부족, 코로나19 대응 여파 등에 기인한 측면
- 2회 이상 신고 된 병원은 526개, 5회 이상 신고 된 병원은 27개 로서 위반행위가 반복 되는 사례도 발견되었습니다.
이에 대해, 보험사기가 공․사보험이 연계된 형태 로 행해지는 만큼, 금일 보험조사협의회 논의를 통해 보건소 등이 의료법 위반 행위 에 대해 실효성 있게 대응 할 수 있도록 다양한 조치 를 취하기로 하였습니다.
- 보험업계는 중요 혐의건 중심 의 신고를 활성화 하고 무분별한 신고를 방지 하기 위해 보험협회가 보험회사와 협의하여 신고기준 등에 관한 가이드라인 을 마련·운영 하기로 하였습니다.
- 또한, 금융․보건당국은 금일 논의내용을 보건소 등과 공유하고 계속적 · 반복적인 의료법 위반행위 를 근절 하기 위해 대응을 강화 해 나가는 한편, 신고가 빈번한 병 · 의원 에 대해서는 우선적으로 현지조사 를 실시하고 필요시 수사도 의뢰 하기로 하였습니다. [2] 백내장 수술 긴급현지조사 경과
최근 보험금 누수 우려 등 사회적 문제로 대두한 백내장 수술 에 대응하여 ｢ 긴급 현지조사 ｣를 실시하였는 바, 그 결과와 향후 대응방안 에 대해 논의 하였습니다.
- 동 ｢긴급 현지조사｣는 ’22.6.29. ~ ’22.7.9. 기간 중 복지부와 심평원 등이 14개 안과 에 대해 실시하였습니다. <<긴급 현지조사 개요>
- (대상) 다초점렌즈 사용 백내장수술 건수 상위 14개 안과
- (인력) 총 30명(복지부 3, 심평원 22, 건보공단
- 5)
- (조사사항) 백내장수술 거짓청구 및 이중청구 등
조사결과 입원료 산정기준 위반 등 부당청구, 브로커 의심 사례 등이 확인되어 조치 하고, 향후 관계기관 공조하 에 지속적인 모니터링을 추진 하기로 하였습니다. [3] 보험사기 근절 광고‧홍보 실시
보험업계는 “보험사기는 반드시 잡힌다” 는 범국민적 공감대 형성 과 사회적 이슈화 를 위해 ‘22년 중 전방위적인 보험사기 근절 홍보
를 실시할 계획입니다.
「보험사기방지특별법」 시행에 따른 보험사기범 처벌강화, 보험사기 신고방법 및 포상금 제도 등 홍보
- 보험사기 근절 포스터 를 전국 유의 병‧의원 및 보험대리점 등에 배포,
- 젊은 층의 접근성이 높은 플랫폼 (예: 유튜브‧SNS)에 홍보 동영상 송출 ,
- SNS를 통한 보험사기 공모자 모집 을 위해 주로 사용되는 검색어
입력시 보험사기방지 역광고 노출 등 홍보방안을 다각도로 강구하기로 하였습니다.
예: 단기알바, 고액일당, 백내장, 뒷쿵
- 국민 누구나 보험사기에 연루될 수 있으며 보험사기로 인한 피해자 (보험료 상승)가 된다는 인식을 제고 하고 보험사기 확산을 방지 하기 위한 노력을 기울이기 로 하였습니다. 3 향후 계획
금일 논의결과를 바탕으로 심평원의 입원적정성 심사역량 확충 을 위한 입법을 지원 하는 한편, 현재 국회 계류중인 ｢ 보험사기방지 특별법 ｣ 개정안
의 통과를 위한 지원 노력 도 병행 하기로 하였습니다.
현재 정무위에 이주환 의원안, 윤창현 의원안 등 9개의 개정안이 계류중
- 또한, 보험조사협의회 실무회의 등을 통해 보험사기와 관련한 최신 동향을 면밀히 모니터링 하고, 실효성 있는 보험사기 방지 방안을 지속 발굴하고 논의 해 나가기로 하였습니다.