“ 소비자가 요청하면 요양기관 (병·의원, 약국)에서 보험금 청구서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전송 ” 토록 하는 「보험업법」개정안 이 10.6일 국회 본회의 를 통과 했다. 국민권익위원회 에서 실손보험 청구전산화 가 이루어지도록 제도개선을 권고 (‘09년)한지 14년 만에 관련 법안이 통과 한 것이다.
실손보험 은 “실제 부담한 의료비만 보상하는 보험” 으로서, 약 4,000만명 (‘22년말)이 가입하여 연간 1억건 이상 의 보험금 청구가 발생 중이나, 일일이 서류를 발급받아 서면으로 제출.
하여야 하는 등 청구 절차가 복잡 함에 따라 청구를 포기한 금액 이 연간 3천억원 내외 (추정)에 달하는 등, 국민들의 불편이 지속 되고 있다.
보험금을 청구할 때마다 가입자가 의료비 증빙서류(진료비 영수증, 세부내역서 등)를 의료기관에서 종이로 발급받아 보험사에 우편, 팩스, 이메일 등으로 제출하여야 함
소비자단체 설문조사 결과 (‘21년 5월) : 보험금 미청구 이유 ① 적은 진료금액 (51.3%) ② 증명서류 발급 위한 병원 방문시간 부족 (46.6%) ③ 보험회사에 증빙서류 보내기가 귀찮음 (23.5%) 이에 금융위원회 는 국민 편의성을 한층 높일 수 있도록 실손보험 청구절차 전산화 를 위한 「보험업법」개정 을 추진하면서, 보건복지부 등 관계기관과 긴밀히 협업 하여 의료·보험업계 등 이해관계자와 지속 협의 를 진행하는 등 다각적으로 노력해 왔다. 특히, 「보험업법」개정 을 통한 실손 청구전산화를 원활하게 추진 하기 위하여 1)디지털플랫폼정부위원회 와 함께 의료·보험업계 등이 참여한 TF 회의
를 운영(‘22.10월~’23.5월)하였고 2)청구전산화 이해관계자 협의체 ** 등도 구성(‘23.3월~)하여 논의하였다. 3)청구전산화를 위한 「보험업법」 이 정무위 전체회의를 통과 한 직후에도 의료계 (대한의사협회) 면담 (’23.7월) 등을 통해 협의를 지속 해 왔다.
금융위, 복지부, 보건의료정보원, 보험연구원, 의사·병원협회, 생·손보협회, 기타 전문가 등 ** 금융위, 복지부, 생·손보협회, 의사·병원협회, 소비자단체 (☞ 윤창현의원 제안으로 구성) 이러한 논의 결과 등을 반영하여, 실손 청구전산화 를 위한 「보험업법」 개정안 (윤창현·전재수·고용진·김병욱·정청래의원안)이 국회 정무위원회 (6.15일), 법제사법위원회 (9.21일)를 거쳐 본회의 (10.6일)를 통과하였다. 앞으로는 소비자가 청구 서류를 일일이 발급받아 보험회사에 제출하는 대신, “ 소비자가 요청 시, 요양기관 (병·의원, 약국)은 보험금 청구에 필요한 서류
- 1) 를 보험회사에 전송
- 2) ”할 수 있게 되어 청구 절차가 대폭 편리 해진다. 특히, 복잡한 병원비 청구 절차로 인해 어려움을 겪던 노년층 및 취약계층 의 경우 보다 편리 하게 병원 진료 후 실손보험금 청구 를 할 수 있어, 의료비 부담을 경감하는 데 기여 할 수 있을 것으로 기대된다.
1)진료비계산서·영수증, 진료비 세부내역서 등 2)단, 대통령령으로 정하는 정당한 사유(예 : 휴·폐업, 시스템 오류·정비중)가 있을 경우 예외 규정 청구전산화 를 위한 시스템 구축·운영의무 는 보험회사에 부여
하고, 시스템 구축 비용 도 보험회사가 부담 하도록 규정하였다.
관련 시스템은 전송대행기관에 위탁하거나 보험회사가 직접 구축 가능 또한 시스템 구축·운영 업무 를 위탁받는 전송대행기관 은 “공공성·보안성·전문성” 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 기관 으로 정하도록 하고, 의료·보험업계가 참여하는 공동위원회 를 구성하여 실손보험 청구 전산화의 원활한 운영방안 등을 협의·지원 할 수 있도록 근거가 마련된다. 한편, 이 과정에서 개인정보를 보다 두텁게 보호 하기 위해 시스템 구축·운영 업무를 위탁받는 전송대행기관 이 실손보험 청구자료 를 목적外 사용·보관 하거나 누설하는 행위 를 엄격히 금지 하고, 이를 위반할 경우 징역 3년이하, 벌금 3천만원 이하로 처벌 하도록 규정하였다. 이번에 국회 본회의 를 통과한 「보험업법」개정안 은 정부의 법률 공포 절차를 거쳐 1년 후 (’24.10월 예상)에 시행 하되, 「의료법」상 의원급 의료기관 (병상 30개 미만) 과 「약사법」상 약국 의 경우에는 2년 후 (‘25.10월 예상) 시행
될 예정 이다.
상대적으로 규모가 작아, 청구 전산 관련 시스템 준비에 시간이 소요되는 점 등 감안 금융위원회 는 앞으로 실손 청구전산화 를 위한 하위법령 개정, 의료·보험 공동위원회 구성·운영방안 마련, 관련 시스템 구축 등을 차질없이 준비 해 나갈 예정이다. 그 과정에서 보건복지부, 의료계, 보험업계, 소비자단체 등과 지속 소통 함으로써 청구전산화 서비스가 원활하게 구축되고 소비자가 편리하게 이용 할 수 있도록 추진해 나갈 계획이다.
개정법안 세부내용은 공포 후 국가법령정보시스템(https://www.law.go.kr)에서 확인 가능합니다.