금융위원회·금융감독원 은 백내장 실손보험금 지급 과 관련된 선의의 소비자 불만 등을 최소화 하기 위해 보건당국 협의 등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안 을 마련 하였다. 1. 추진배경 그간 일부 의료기관의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산 되면서 백내장 수술 관련 실손보험금 이 크게 증가 하였다.
이에, 보험회사는 백내장 진단 의 적정성 (수술 필요성) 판단을 위해 진단서 外 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류 를 요구하는 등 지급심사 를 강화 하였으며, 과도한 보험금 청구서류 요구 등으로 보험금이 지연 지급 되는 등 소비자 불편이 증가 하였다. 또한, 보험회사는 입원치료 가 불필요 한 경우 통원보험금 (25만원 내외)을 지급 하라는 대법원 판결 (’22.6월) 이후 입원 필요성 이 없는 대부분 의 件 *을 통원 한도 로 보상하였다.
이에 따라, 통원한도를 초과한 치료비를 지출한 소비자를 중심으로 분쟁이 증가하였다.
백내장 수술은 합병증·부작용 발생확률이 낮아 일반적으로 입원 불필요
백내장 실손보험금 지급규모(억원, 추정) : (’20)7,598→(’21)11,210→(’22)8,505 →(’23.上)606 위와 같이 백내장 수술 실손보험금 관련 소비자 불만 이 증가함에 따라 대통령실 은 ’22.12월 ‘ 백내장 수술보험금 지급기준 정비 ’를 국민제안 정책과제 로 선정하였으며, 금융위원회·금융감독원 은 보건당국 협의
등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안 을 마련 하였다.
’23년 공·사보험실무협의체(’23.12.15.) 안건으로 논의 2. 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안 우선, 과잉진료·부당청구 우려 가 적은
- 고령자 (수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술,
- 단초점 렌즈 (건강보험 급여항목)를 사용한 수술,
- 종합병원 및 상급종합병원 에서 시행한 수술 에 대해서는 의사 의 백내장 진단 이 확인 되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성 을 인정 할 예정이다. 이에 따라, 고령자 등 일반적인 수술 *의 경우 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않도록 하여 소비자 불편 이 크게 줄어들 것 으로 예상 된다.
백내장 유병률은 60대 이상은 70%, 70대 이상은 90% 수준 이에 더해, 백내장 수술시 기저질환 , 합병증·부작용 발생 , 他수술 병행 등의 경우 입원 이 필요 할 수 있는 점을 고려하여, 소비자가 입원 필요성 을 입증 할 수 있는 객관적인 증빙서류* 를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험회사의 보상기준 을 명확화 할 예정이다.
예.기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서, 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지, 他수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서 등 (단, 경미한 합병증‧부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 불구하고 입원보험금이 지급되지 않을 수 있음) 실효성 있는 소비자 피해 구제 를 위해 상기 지급기준 정비방안 은 과거 청구 건 (‘21년~정비방안 발표일 이전 수술건)에도 소급 적용 할 계획이다. 각 보험회사 는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사 를 거쳐 보험금을 추가 지급 하게 되므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다. 3. 취약계층 피해구제를 위한 보험업권 추진사항 한편, 보험업권 은 상생방안 의 일환 으로 만 70세 (수술일 기준) 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층 에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금 을 지급 *하는 방안을 자율적 으로 실시 할 예정이다.
백내장 과잉진료가 재확산되지 않도록 旣수술건(’21년~정비방안 발표일 이전)에 대해서만 적용