소비자가 요청 하면 요양기관 (병·의원 및 약국) 에서 보험금 청구 서류 를 보험회사에 전자적 방식 으로 전송토록 하는 (‘실손보험 청구 전산화’) 보험업법 개정안 이 국회를 통과 (’23.10월) 하였다. 이에 병상 30개 이상 병원 에서는 ’ 24.10.25일부터 , 의원 및 약국 에서는 ’ 25.10.25일부터 개정된 보험업법이 시행 된다.
금융위원회, 보건복지부, 의약계, 보험업계 등 관계 기관들은 보험업법 개정 이후 실손보험 청구 전산화의 원활한 시행 을 위해 필요한 제반 사항 을 지속적 으로 논의 하여왔다. 특히, 「 실손보험 청구 전산화 TF 」 및 관련 워킹 그룹 운영 을 통해 다양한 의 견을 수렴하고, 보험업법 시행령· 감독 규정 에 반영할 사항을 검토하였다.
그 결과, 오늘 개최된 「 실손보험 청구 전산화 T F 」 회의를 통해 아 래의 방향 으로 시행령 ·감 독규정을 개정 하기로 하였다.
「실손보험 청구 전산화 TF」 및 관련 워킹그룹 참석기관 : 금융위, 복지부, 금감원, 의약단체, 생손보협회, 보험개발원 등
- 1) 보험회사가 실손보험 청구 전산시스템의 구축·운영에 관한 업무를 위탁하는 전송대행기관 (법 § 102의7➁) 은 보험개발원으로 지정 한다. 아울러, 현재 일부 병원 등에서 사용하고 있는 핀테크 등을 활용한 실손보험 청구 방식 으로도 병원에서 보험회사로 청구 서류를 전송 할 수 있음을 확인하 였다.
- 2) 전산시스템 구축·운영에 관한 사항을 협의하기 위한 위원회 (법 § 102의7➃) 는 20인 이내의 위원 으로 하되, 위원장은 위원 중 호선 하며, 의약계와 보험업계가 추천하는 위원 은 동수 로 하여 균형있게 구성 하기로 하였다. - 위원회 는 실손보험 전산 청구 과정에서의 관계기관 간 협의·조정 , 전산 청구 개선방안 연구 , 전송대행기관 업무 수행에 관한 권고·평가 등의 업무 를 수행할 예정
- 3) 전자적으로 송부 가능한 실손보험 청구 서류 (법 § 102의6➀) 는 현재 요양 기관에서 보험계약자 등에게 제공할 의무가 있는 서류
로 한정 한다.
진료비·약제비 계산서·영수증, 세부산정내역서, 처방전 금융위 는 이러한 내용을 담은 보험업법 시행령 개정안 을 2월 중 입법 예 고 할 예정이다. 또한 앞으로도 「 실손보험 청구 전산화 TF 」를 통해 의 약계, 보험업계 등 여러 이해 관계자 와 실손보험 청구 전산시스템 구축 방안 , 보험소비자 와 요양기관 간의 분쟁 방지 방안 등 다양한 사항들에 대해 지속적으로 협의 하여 국민 편익 제고 를 위한 실손보험 청구 전 산화 가 원활히 진행 될 수 있도록 다 각 적인 노력 을 경주할 계획이다.