’21.7월, 4세대 실손의료보험 은 건강보험을 보완 하는 사회안전망 역 할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담 의 형평성 을 제고 하기 위해 새롭게 출시 되었다. 4세대 실손의료보험은 상품 출시 이후 가입자가 지속 증가 하여 ’23년말 기준 가입 건수는 376만건 (전체 실손의료보험의 약 10.5%) 수준이다.
4세대 실손의료보험 은 상품구조 를 「급여」와 「비급여」로 분류.
하여 각각의 손해율 에 따라 보험료를 매년 조정 한다. 전체 보험계약자의 보험료 가 일률적으로 조정 되는 ｢급여｣ 와 달리 ｢비급여｣ 의 경우 비급여 보험금 과 연계 하여 보험료가 차등 적용 (할인·할증) 된다. 비급여 보험료 차등 적용 은 충분한 통계 확보 등을 위하여 상품 출시 (’21.7월) 이후 3년간 유예 되어 왔으며, ’24.7.1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용 된다.
4세대 실손의료보험 계약구조 : (주계약) 「급여」 + (특약) 「비급여」 4세대 실손의료보험의 가입자는 보험료 갱신 전 1년간
수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간 (1등급~5등급) 으로 구분된다. ① (할인) 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상 이 되며, ② (유지) 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경 우, 할인·할증이 적용되지 않는다 (기본 비급여 보험료 부과) . 반면 ③ (할증) 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상 (100~150/150~300/300만원 이상) 인 경우 비급여 보험료가 +100/200/300% 할증 된다. 할증 대상자의 할증 금액 으로 할인대상자의 보험료를 할인 하며, 할인율은 약 5% 내외 일 것으로 예상된다 (보험사별 상이) .
갱신보험료 안내시기(통상 1개월 전) 등을 고려하여 계약해당일이 속한 달의 3개월전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급실적 기준으로 계산 아울러 의료취약계층 의 의료 접근성이 제한되지 않도록 ① 국민건강보험법상 산정특례대상질환 및 ② 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1･2등급 판정자에 대한 의료비 는 비급여 보험료 할인·할증등급 산정시 제외 한다. <비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 할인·할증 구간> 구분 1등급 (할인) 2등급 (유지) 3등급 (할증) 4등급 (할증) 5등급 (할증) 할인·할증률 -5%(잠정) - +100% +200% +300% 직전 1년간 비급여 수령액 보험금無 100만원 미만 100만원 이상 150만원 미만 150만원 이상 300만원 미만 300만원 이상 대상 건수 비율 (추정) 62.1% 36.6% 1.3% 비급여 보험료 할인·할증등급 은 1년간만 유지 되며, 1년 후 에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정 된다. 각 보험회사들은 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리하여 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 ｢비급여 보험금 조회시스템｣ 을 구축·운영
한다. 4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱 (App) 을 통해 비급여 보험금 수령액 , 보험료 할인 · 할증단계 (예상) , 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인 · 할증 제외 신청 을 위한 필요서류 안내 (서류 첨부기능 포함) 등을 확인 할 수 있다. *현재 실손의료보험을 판매하지 않고, 4세대 실손의료보험 전환계약만 보유하고 있는 회사는 시스템 구축 없이 문자 등을 통해 안내(소비자가 콜센터를 통해서도 확인 가능)