실손보험 청구 전산화 관련 간담회 개최 - 10.25일 실손보험 청구 전산화 시행 을 앞두고 시스템 구축·연계 현황을 점검 하고, EMR업체 및 요양기관 참여 확산 을 위한 다양한 방안 을 논의 [간담회 개요] ’24.9.12일(목) 금융위원회 는 보건복지부, EMR 업체, 보험업계, 보험개발원 등과 「실손보험 청구 전산화 관련 간담회」 를 개최하여 실손보험 청구 전산화 진행현황 을 점검 하고, 확산 방안 에 대한 다양한 의견 을 논의하였다.
E lectronic M edical R ecord : 의료인이 전자문서로 작성·보관하는 진료기록부 등 < 실손보험 청구 전산화 관련 간담회 개요 >
- 일시 / 장소 : ’ 24.9.12(목) 15:00 / 서울정부청사
- 주요내용 : 실손보험 청구 전산화 진행현황 점검 및 확산방안 논의
- 참 석 자 : ㆍ [금융위] 사무처장 (주재) , 금융산업국장, 보험과장 / [금감원] 보험감독국장 ㆍ [복지부] 필수의료총괄과장 / [한국보건의료정보원] EMR인증사업부장 ㆍ [EMR] 의료IT산업협의회, 아미스테크놀로지, 중외정보기술, 이온엠솔루션, 이지스헬스케어 ㆍ [보험업계] 생·손보협회 / [보험개발원] 부원장, 실손보험청구전산추진단장
병원협회는 일정상 미참석(실무자 배석) [실손보험 청구 전산화 참여 현황] 보 험업법에 따라 ’24.10.25일 부터 7,725개 요양기관 ( 병상 30개 이상 병원 4,235개 및 보건소 3,490개) 을 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행 된다. 현 재까지 참여를 확정 한 요양기관은 총 3,774개 (참여비율 48.9%, 청구건수비율 (추정) 42.8%) 이다. 이 중 283개 병원 (참여비율 3.7%, 청구건수비율 (추정) 36.7%) 은 10.25일 부터 즉시 실손보험 청구 전산화가 시행 되며, 그 외 의료기관 (보건소 등 3,491개) 은 자체시스템 개편 일정, 동일 시스템 집중 문제 등이 있어 시차를 두고 순차 정비 (’25.1/4분기 보건소 3,490개 완료 예상) 될 예정이다.
실손보험 청구 전산화 참여 현황 1. 요양기관의 실손보험 청구 전산화 참여 현황 상급종합 종합병원 병원 보건소 합계 대상 47 331 3,857 3,490 7,725 참여 확정 47 133 104 3,490 3,774 참여비율
- 1) 100% 40.2% 2.7% 100% 48.9% 청구건수비율
- 2) 23.3% 11.9% 1.6% 6.0% 42.8% 10.25일 시행 (예정) 47 132 104 0 283 참여비율
- 3) 100% 39.9% 2.7% 0 3.7% 청구건수비율
- 2) 23.3% 11.8% 1.6% 0% 36.7%
- 1) 종별(상종·종합·병원·보건소) 요양기관 참여 대상 수 대비 참여 확정 요양기관 비중
- 2) ’24.10.25일 시행예정인 병원 및 보건소 진료 실손보험 청구를 대상으로 산정(추정치)
- 3) 종별(상종·종합·병원·보건소) 요양기관 참여 대상 수 대비 10.25일 시행이 가능한 요양기관 비중 2. 병원 연계 EMR업체 참여 현황 (보건소 제외) : 전체 54개 중 19개 참여 (참여율 35%) [모두발언] 권대영 사무처장 은 실손보험 청구 전산화의 원활한 시행을 위해 정부, 의료계 및 보험업계 가 이견을 적극 조율 하며 사업을 진행해왔으나, 국민이 체감 하기 에는 아직 아쉬운 점 이 있으며, 확산 노력 을 더 해야할 시점 이라고 말했다. ① 우선 실손보험 청구 전산화를 위해서는 전송대행기관 과 EMR업체 와 의 연계 가 선행 되어야 하는 만큼 EMR업체와의 협력관계 가 중요하다고 언급하 였다. 금융당국, 보험업계와 EMR업 체가 적정 비용수준 을 논의 해온 결과, 일정 부분 진전
을 이뤘다고 평가하면서, 처음 시작되는 사업의 특성상 향후 비용 수준 을 가늠하기 어려운 측면이 있으나 국민 편의성 제고 를 위해 양 업계의 조속한 최종 의견 조율 을 당부하였다.
현재 논의중인 비용지원 수준 : ⅰ ) 개발비: 유형당 1,200만원 내외 등, ⅱ) 확산비 및 유지보수비: 협의중 ② 아울러 의료계에서 제기하고 있는 일부 우려사항 에 대해서 아래 내용을 적극적으로 설명 하였다. ⅰ) 병원은 청구대행 업무를 수행하지 않으므로 행정부담이 없음 - 보험금 청구 및 서류전송 요청 은 병원이 아닌 소비자 가 어플리케이션 을 통해 직접 수행 하며, 소비자 요청에 따라 관련 서류 가 요양기관 에서 자동 으로 보험사에 전송 되는 방식이기 때문에 병원의 행정 부담이 없음 ⅱ) 보험업법에 따른 전산시스템 구축·운영 관련 비용 은 보험회사 가 부담 - 보험업법에 따라 요양기관 에게는 서류 전송 의무가 부과 되어 있고, 보험 회사 는 전산시스템 구축·운영 과 그 비용을 부담하도록 규정 ⅲ) 의료계 민원부담 발생 방지 를 위해 다양한 수단 마련 중 - 실손 가입자 대상 사전 안내문 발송 , 실손 청구 전담 콜센터 운영 , 포스터 · 리 플렛 배치 등을 통해 병원이 아닌 보험사가 민원 에 최대한 대응 할 수 있는 방안 마련 ⅳ) 의료정보는 전송대행기관에 집중되지 않음 - 보험업법상 전송대행기관의 의료정보 집중 은 금지 되어 있으며 (위반시 3년이하 징역 또는 3천만원 이하 벌금) , 의료계가 요청 하는 경우 전송대행기관 운영 에 의료계가 함께 참여 하여 정보 집중 상황 을 주기적으로 점검 할 수 있도록 할 예정 ③ 실손보험 청구 전산화는 의료계의 참여 가 있어야만 완성 된다고 언급하며 국민 편의성 제고 라는 큰 방향성 에서 의료계 의 적극적인 참여를 부탁하였다 . [참석자 논의사항] 참석한 보건당국 은 실손보험 청구 전산화에 참여한 요양기관 에 인센티브 를 제공하는 방안 을 검토하겠다고 언급하였다. 또한 간담회에서 EMR 업체 들은 실손보험 청구 전산화는 국민 편의성 제고 라 는 공익적 목적 을 위해 진행 되는 사업인 만큼, 협력 의사 를 밝히면서 다음의 세 가지 사항을 언급하였다. ① 실손 청구 전산화 참여 여부의 최종 결정 주체는 병원 인 만큼 병원과의 협력 강화 및 설득 노력 이 중요하고, ② 공익적 사업 으로 협력 해 나갈 것이나 EMR업체 는 민간 사업자 이므로 적정 비용 지급 이 필요하고, 이에 대해 보험업계와 조속히 협의 할 계획이며, ③ 기존 의료부문 전자화 사업
과 비교시 실손보험 청구 전산화 추진 일정이 지나치게 빠른 만큼, 현실적으로 단계적 확산 을 고려할 필요가 있다고 언급하였다.
- 1) 건강보험의 온라인 청구(EDI)는 1995년 서울지역에 100개 시범사업으로 시작하여 25년이 지난 2020년에 99% 달성
- 2) 진료정보 교류사업의 경우에도 2017년에 시작하여 매년 1,000개씩 확산한 결과, 현재 약 8~9,000개 의료기관으로 확대 [향후계획] 10.25일 실손보험 청구 전산화 시행 을 앞두고 요양기관 참여 확산 을 위해 의료계, EMR업체 에 대한 홍보와 소통 을 지속 강화해 나갈 예정이다. 별첨 : 「실손보험 청구 전산화 관련 간담회」 모두말씀