’24.10.25일부터 ‘창구 방문 없는’, ‘복잡한 서류 없는’ 실손보험 청구 전산화가 순차적으로 시행됩니다. ◈ ’24.10.25일 부터 병원급 의료기관 (병상 30개 이상)과 보건소 를 대상 으로 실 손보험 청구 전산화 시행.
- 현재까지 총 4,223개 요양기관 (병원 733개 및 보건소 3,490개)이 참여 를 확정 (참여율 54.7%, 실손보험 청구건수 비중(추정) 56.9%)하였고, 오늘 210개 병원 부터 순차적으로 시행 예정 ◈ 앞으로도 의료계 참여 확산 을 통해 국민이 보다 체감 할 수 있는 실손보험 청구 전산화 를 추진 해 나갈 계획 ① (병원 참여 확산) 미참여 병원 및 EMR업체 의 참여를 유도 할 수 있도록 우려사항 에 대한 FAQ 배포 , 의료계가 참여 하는 「 실손전산시스템 운영 위원회」 운영 등을 통해 지속적인 소통·설명 추진 ② (국민 선택권 강화) 실손24의 “내 주변 병원찾기” 및 마이데이터 사 업자와의 연계 를 통해 실손 전산 청구 가능 병원 을 확인 할 수 있는 서비스 를 제공하고, 현재 협의 중인 지도 App 연계 도 빠르게 완료 추진 ③ (의원·약국 연계 추진) ’25.10월 시행 예정인 의원·약국 의 참여 유도 를 위해 보험업계 는 전담팀 을 지금부터 구성 하여 의원·약국 참여 설득 병행 [실손보험 청구 전산화 시행 및 오픈행사 개요] ’24.10.25일부터 병원급 의료기관 (병상 30개 이상 등) 과 보건소 를 대상으로 실손보험 청구 전산화 가 시행된다. 보험개발원 은 금융위원회, 보건복지부 , 금융 감 독원 및 보험업계 와 함께 「실손보험 청구 전산화 오픈행사」 를 개최하여, 전산시스템 운영 상황 및 요양기관 참여 현황 등을 점검하고, 향후 추진방 향 을 논의하였다. <실손보험 청구 전산화 오픈행사 개요>
- (일시/장소) ’24.10.25일 10:20 / 보험개발원
- (주요내용) 전산시스템 운영 상황 및 요양기관 참여 현황 점검, 향후 추진방향 논의
- (참석자) 김병환 금융위원장, 조규홍 복지부장관, 이복현 금융감독원장, 김철주 생명보험협회장, 이병래 손해보험협회장, 허창언 보험개발원장, 보험업계 CEO 등 [실손보험 청구 전산화 참여 현황] 최근 보험업계와 EMR업체 간 협상 진전 으로 9월말 이후 400개 이상의 병원 이 추가 참여 의사 를 밝힘에 따라, 현재까지 ( ’24.10.24일 기준) 실손보험 청구 전산화 에 참여를 확정 한 요양 기 관 은 총 4,223개
(병원 733개 및 보건소 3,490개) 이며, 오늘 210개 병원 부터 순차적으로 청 구 전산화가 시행된다.
요양기관 참여율 54.7%, 실손보험 청구건수 비중(추정) 56.9% < 요양기관 실손보험 청구 전산화 참여 현황 > 구분 대상 병원 참여 확정 병원 개수 청구비중 개수 참여율 청구비중 상급종합 47 23.3% 47 100.0% 23.3% 종합병원 331 29.6% 214 64.7% 19.2% 병 원 병원 1,402 32.7% 342 24.4% 8.0% 요양 1,396 5.6% 59 4.2% 0.2% 정신 257 3 1.2% 치과 240 0.3% 17 7.1% 0.0% 한방 562 2.4% 51 9.1% 0.2% 소계 (보건소 제외) 4,235 94.0% 733 17.3% 50.9% 보건소 3,490 6.0% 3,490 100.0% 6.0% 합계 (보건소 포함) 7,725 100% 4,223 54.7% 56.9% [오픈행사 참석자 주요발언] 김병환 금융위원장 은 실손보험 청구 전산화는 ‘창구 방문 없이’, ‘ 복잡한 서류 없이’ 보험 청구 절차 를 간편 하게 하고, 그간 포기되었던 소 액 보험금을 보험소비자에게 되돌려주는 제도 (참고1:실손보험 청구 전산화 주요 안내사항) 로서, 준비과정 속 다양한 이견 속에서도 ‘국민만 보고’ 첫걸음 을 떼었다는 점 에서 의미 가 있다고 평가 하였다. 그러나 국민 들이 청구 전산화를 온전히 체감 하기에는 아쉬운 면 이 있는 만큼 아 래 사항 을 특별히 당부 하였다.
- 1) 미참여 병원·EMR 업체와 협력 강화 아직 미참여한 병원 과 EMR업체 가 빠르게 참여 할 수 있도록 의료계 오 해 를 불식 하는 FAQ 배포 (참고2) 등 설명을 강화 하고, 임의 기구 였던 「실손 청구 전산화 TF」 를 법정 기구 화하여 의료계와의 소통 채널을 정례화·공 식 화 하며, 필요하다면 지역별 간담회
를 재개최 하는 등 실손보험 청구 전산화에 대한 의료계와 EMR업체 와의 소통을 보다 강화할 것을 당부하였다 .
5.21~24일, 요양기관 간담회 旣개최( 서울·부산 등 7개지역)
- 2) 국민들의 선택권 강화 아울러 이번 시스템 은 국민을 위한 것 인 만큼 국민 들이 실손 전산 청구 가능 병원 을 편리하게 확인 하고, 병원을 선택 할 수 있는 여건 마련이 중요하 다고 말하였다. 전산 청구 가능 병원 안내 를 위해 먼저 실손24 의 “내 주변 병원 찾기” 기능 및 주요 마이데이터 사업자 (네이버, 카카오, 토스) 를 통한 결제 데이터 와 실손24 연계 서비스
등이 제공 되며, 현재 협의 중인 지도 A pp 연계 도 빠르게 완료 하기를 당부하였다. 아울러 이러한 노력 은 국민 의 체감도 를 높이고 , 더 많은 병원 들이 참여 하는 유인 이 될 수 있을 것이라고 하였다.
마이데이터 사업자가 결제내역에서 실손보험 전산 청구 가능 병원 Push 알림 및 보험금 청구를 위해 실손24 앱 연계 기능 제공
- 3) 의원·약국 연계 즉시 협의 추진 또한 ’25.10.25 일부터 의원 (7.0만개) 과 약국 (2.5만개) 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행 되는 만큼, 병원 연계가 끝나기를 기다리지 말고 보험 업계 는 별도 전담팀을 지금부터 구성 하여, 의원·약국 참여 를 설득해 나갈 필 요가 있다고 하였다. 추진 과정에서 금융위 도 복지부 와 협조 하여 보험업계, 의료계, EMR업체 등과 소통 하고 의견 조율 을 지원 하겠다고 말하였다. 조규홍 복지부 장관 은 실손보험 청구 전산화 시행 이후 의료이용자 는 서류 발급 을 위해 들었던 시간적·경제적 비용 을 절감 하고, 의료기관 은 서류 발급 업무 부담 을 감소 시킬 수 있을 것이라고 말 하였다. 아울러 복지부 는 내년 10.25일까지 의원·약국 을 포함한 의료계 가 제도 시행에 필요한 전산 개발 등을 실시 할 수 있도록 독려 하겠다고 하였다. 이복현 금융감독원장 은 실손보험 청구 전산화 로 인해 보험가입자 는 자 신의 권리 를 충분히 누리고 , 요양기관 은 더 나은 의료서비스 를 제공 하 며, 보험회사 는 민간 사회안전망 으로 가치를 높여갈 수 있길 기대 한다고 하였다. 아울러 실손보험 청구 전산화 로 인해 절감되는 보험회사 비용 이 국민들의 보험료 경감 으로 이어지는 등 청구 전산화 에 따른 효익 은 오롯이 국민 에게 돌아가야 할 것이며, 실손 청구 전산시스템 은 개인 민감정보 가 전송 되는 시스템 인 만큼 꼼꼼하고 안정적 으로 운영 되어야 함을 강조 하 였다. 또한 앞으로도 정부, 의료계, 보험업계, 전문가·소비자 모두가 국민 편익 향상 을 위해 제 도 개선 논의 를 지속 하기를 바란다고 하였다. 허창언 보험개발원장 은 국민 편익 이 극대화 될 수 있는 실손보험 청구 전산시스템이 구축되어 매우 의미있게 생각 한다고 말하였다. 아울러 보험 개 발원 은 전송대행기관 으로서 전산시스템의 보안 을 위해 모든 정보 는 암호화 하고, 혹시 모를 해킹·악성코드 유포 등에 대비하여 전자금융 시설 취약점 점검 (금융보안원) 을 수행 하는 등 시스템 구축 에 만전 을 기하였으며, 앞으로도 안정적으로 운영 해 나가겠다고 말하였다. 이병래 손보협회장 과 김철주 생보협회장 은 청구 전산화 시행 이후 의료계의 참여 확대가 지속될 것으로 기대 하며, ’25.10월 의원·약국 참여 도 협회 와 보험업계 에서 적극적으로 노력할 계획 이라고 밝혔다. 또한 많은 국 민들 이 편리한 서비스를 이용 할 수 있도록 홍보를 지속 추진 하고, 시스템 이 안정적으로 정착 할 수 있도록 협회 차원 에서 적극 지원하겠다고 하였다. [향후계획] 아직 미참여한 병원 과 EMR업체 에 대한 소통 을 강화 하여 참여 를 지속 확산 하면서 참여 를 확정 한 병원 의 경우 실손24 와 병원 의 연내 연계 를 목표 일정 으로 적극 추진 해 나갈 예정이다. 아울러 보험개발원 은 실손24 상황실 을 운영 하여 시스템 상태 등을 실시간으로 점검 하고 애로사항 을 즉각 조치 할 계획이다. <실손24 상황실> 별첨:<참고1> 실손보험 청구 전산화 주요 안내사항 <참고2> 실손보험 청구 관련 의료계 우려에 대한 설명(FAQ)