[보도자료] 실손의료보험(이하 “실손보험”), 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움되는 보험상품으로 재탄생합니다.

실손의료보험 (이하 “실손보험”) , 낮은 보험료 로 정말 필요할 때 도움 되는 보험상품으로 재탄생합니다.

앞으로의 실손보험 은 보편적 의료비 (급여 의료비) 와 중증 질환 치료비 중심 으로 적정 보상 하는 상품 으로 개편 합니다. - 필수의료 강화 등 의료체계 정상화 를 지원 하고, 30~50% 보험료 인하

등 국민 부담을 완화 하고 보험료 의 공정성 을 제고 합니다.

현행 4세대 대비 신규 상품 비교, 일부 보험사 시뮬레이션 결과로 변동 가능

약관변경(재가입) 조항이 없는 초기 가입자 (약 1.6천만명)가 원하는 경우 계약 재매입 을 통해 보상 을 받고 기존 계약 해지 및 신규 실손보험 으로의 전환 이 가능 합니다. 1. 실손보험 개혁 추진 배경 실손보험 은 건강보험이 보장하지 않는 부분 (급여의 본인부담금+비급여) 을 보장하며, 국민의 사적(私的) 안전망 역할

을 수행하고 있다. 그러나 실손보험 의 낮은 자기부담 등으로 인해 과다 의료서비스 유발 및 건강보험의 지속가능성 을 저해하고 실손보험료가 지속적으로 인상 되어 다수 국민 들의 부담 급증 문제가 제기되어 왔다.

실손보험 가입자수 (피보험자수) 는 4천만명(’24년말) 우리나라 총 진료비(133조원) 중 실손보험(14.1조원)이 10.6% 부담(’23년말) 이를 보완하기 위해 그간 3차례 (1→4세대) 의 제도 개선

을 추진 하여 왔 으나 비급여 관리수단이 부족한 가운데 여전히 실손보험 으로 인해 ① 불필요한 비급여가 확대 되고 ② 의료인력의 비급여 쏠림현상 이 발생하며, ③ 건강보험 본인부담금 정책의 효과를 저해 한다는 지적이 보건의료계 를 중심으로 지 속 제기 되고 있다.

예) 본인부담 확대(0%→20~30%), 과잉진료 비급여 (비급여 주사제, 도수치료 등) 보장한도 제한, 비급여 이용에 따른 보험료 할인·할증제 시행

실손보험 관련 제기되는 주요 문제점 ① [비급여 확대] 실손보험 의 비급여 보험금 은 지속 확대 (’17년4.8조원→’23년8.2조원) - 우리나라 총 비급여 진료비 (20.2조원) 중 약 40% 를 실손보험 (8.2조원) 에서 보장 < 개인 실손 급여·비급여 지급보험금 추이 (단위:억원) > ② [의료인력 쏠림현상] 실손보험의 비급여 과다 보장 으로 급여 중심 필수의료 대비 비급여에 과도한 보상 발생 → 필수의료 기피 원인 중 하나

’24년도 상반기 레지던트 1년차 지원율 (보건복지부) : (안과)172.6% (재활의학과)158.8% (정형외과)150.7% (소아청소년과)25.9% (심장혈관흉부)38.1% (산부인과)67.4% ③ [건강보험 정책 효과 저해] 건강보험 은 의료수요 조절 을 위해 본인부담제 를 운영 중이나, 실손보험 이 본인부담금의 상당 부분을 보상 하여 정책 효과 저해

(사례 ) 보건당국은 경증환자의 응급실 이용시, 본인부담률을 90%까지 확대 → 실손보험이 본인부담 상당액을 보상함에 따라 정책 효과 저해 또한 실손보험 자체의 구조적 문제 도 점증하고 있다. 다수 는 보험료를 납부만 하고 소수 만 보험금을 지급 받는 가운데 실손보험료 의 가파른 인상 으로 인해 국민들의 부담이 가중 되고 있고 보험료의 불공정성 문제 가 확대 되고 있다. 이로 인해 사적 안전망 으로서 실손보험의 지속 가능성 에 의문 이 제기되고 있는 실정이다.

실손보험 보험금 및 보험료 현황 ① [지급보험금] 다수 가입자(65%) 는 보험금 지급 없이 보험료만 납부 하며, 상위 9% 에게 전체 보험금의 약 80% 지급 < 실손보험 지급보험금 구간별 현황 > 주) 대형 손해보험 4개사, 1~4세대 개인실손보험, ’24년 상반기 기준 ② [보험료] 지급보험금 의 지속적인 증가 로 매년 실손보험료 인상 - 지급보험금 : (’17년)7.3조원 → (’20년)11.1조원 → (’23년)14.1조원 - 실손보험료 인상률 : (’22년)14.2%→(’23년)8.9%→(’24년

)1.5%→(’25년)7.5%

’ 24년 인상률이 낮은 이유는 대법원 백내장 판결 등에 따른 지급보험금 감소에 기인 이러한 문제를 해결하기 위해 의료개혁 4대 과제 중 하나 (“보상체계의 공정성 제고”) 로서 실손보험 개혁 을 추진 하게 되었다. 실손 개혁 방안은 의료계, 소비자, 보건전문가, 학계 및 금융·보건당국 등이 참여하는 의료개혁 특별위 원회 에서 수차례 논의

되 었으며, 1.9일 정책토론회 에서 개혁방안 초안 을 발표 하여 다양한 의견을 수렴 하였다. 이러한 과정을 거쳐 3.19일 의료개혁 특별위원회 는 제2차 의료개혁 실행방안 을 통해 실손보험 개혁방안 을 발표 하였다.

의개특위 산하 비급여·실손 소위 7차례 및 공정보상전문위 3차례 개최 등 2. 실손보험 개혁의 지향점 앞으로 실손보험 을 ‘보편적 의료비 (급여 의료비) ’ 와 ‘중증환자’ 중심 으로 ‘ 적정’ 보장 하도록 개편 하여 낮은 보험료 로 정말 필요할 때 도움 이 되는 보 험상품 으로 전환 을 유도한다. 3. 실손보험 개혁방안 주요내용

• 1) 실손보험 신규 가입 및 약관변경(재가입) 대상자

일정기간(15년 또는 5년) 이후 신규 판매중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 후기 2세대, 3세대, 4세대 합계 약 2천만건(가입시기에 따라 약관변경 시기 상이) → ’26.7월~’36.6월까지 10년간 순차적으로 전환될 예정 [급여 의료비] 급여 는 입원과 외래 (통원) 로 구분하여 실손보험의 자기부담률 을 차등화 한다. 급여 입원 은 중증질환 인 경우가 많고, 의료비 부담 이 높으며, 남용 우려가 크지 않다는 의견 을 반영하여 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률 을 일괄 20%로 적용 한다. 외래 의 경우 건강보험 본인부담제도 의 정책 효과 제고 를 위해 실손보험 자기부담률 과 건강보험 본인부담률 을 연동 한다. (단, 최저자기부담률 20% 적용)

보험금 지급 실무상 전체 의료행위 합산 비용 기준으로 보상 또한 임신·출산 (O코드) 이 보험 의 영역으로 명확히 신규 포함 (’24.8월 보험 개혁회의 발표) 됨에 따라 그간 보장에서 제외되었던 임신·출산 과 관련된 급여 의료비 를 실손보험의 보장 범위 로 확대하여 저출생 시대 에 임신·출산 을 두 텁게 보장 한다. <급여 관련 현행 4세대와 신규실손 비교> 현행(4세대) 신규상품 입원 외래 입원 외래 자기부담률 20% Max[20%, 1/2만원

• 1) ] 20% Max[ 건보 본인부담률
• 2) , 20%, 1/2만원
• 1) ] 임신·출산 보장대상 아님 급여의료비 신규 보장
• 1) 병·의원+약국 : 1만원, 상급·종합+약국 : 2만원 /
• 2) 전체 의료행위 합산 비용(가중평균) 기준 < 1.9일 정책토론회 발표안과의 차이점 (급여) > √ 1.9일 정책토론회 에서는 급여 를 중증환자 (건강보험 산정특례 등록자) 와 일반환자 (그 외 환자) 로 구분 하여 자기부담률을 차등화 하는 방안을 제시

자기부담률 : [중증질환자] 20% / [일반질환자] Max[건보 본인부담률, 20%] (외래의 경우 최소공제액 1/2만원 적용)

• 정책토론회 (환자단체, 의료계 등) 및 의개특위 일부 위원 들은 중증 환 자 를 충분히 보장하기 위해 중증 범위 추가 확대 필요성 제기 ⟹ 급여 의 경우 보편적 의료비 인 만큼 중증 범위 를 포괄적으로 인정 하기 위해 입원 인 경우 중증으로 간주 하고 보장 강화 (자기부담률 일괄 20%) <1.9일 정책토론회 발표안과 최종 발표안과 비교> 정책토론회 발표안 최종 발표안 중증 일반 입원 외래 급여자기 부담률 20%

Max[건보 본인부담률, 20%]

20% Max[건보 본인부담률, 20%, 1/2만원]

정책토론회 발표안의 경우 외래는 중증이더라도 최소공제액 1/2만원 적용 [비급여 의료비] 비급여 는 중증

비급여 (특약1) 와 비중증 비급여 (특약2) 로 구분하여 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화 하여 보장 을 합리화 한다.

암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환 → 보건당국이 대상 질환 조정시 자동 연동하는 구조 중증 비급여 (특약1) 는 중증환자 의 해당 질환 치료 를 위한 의료비를 보장하는 것으로서 중증 치료 인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능 을 다할 수 있도록 현행 보장 (한도 , 자기부담 등) 을 유지 하되, 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기 부담 한도 (500만원) 를 신설 하여 현행 4세대

보다 중증에 대한 보 장을 강화 한다.

현행 4세대 실손보험에는 비급여 연간 자기부담 한도 없음 비중증 비급여 (특약2) 는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승 의 주원인 으로 지 목되는 만큼 과다 보상 으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소 , 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화 한다. 아울러 비중증 비급여 (특약2) 의 경우 비급여 관리 효과 등을 보아가며 향후 출시시기를 확정 할 예정이다. 아울러 현행 4세대에서 운영 되고 있는 비급여 할인·할증제도

는 신규 상품 에서도 동일하게 적용 된다. 다만, 중증 비급여 (특약1) 는 충분한 보장 을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상 에 포함되지 않으며, 비중증 비급여 (특 약2) 에 한해 과다 이용 가능성 및 보험료 부담의 형평성 을 위해 할인·할증제 도를 적용 한다.

비급여 할인·할증 제도 : 직전 1년간 비급여 수령보험금 이 100만원 이상 인 가입자 ( 약 1%)의 보험료 를 할증 (100~300%)하여, 해당 할증액 으로 비급여 수령보험금이 0 인 가 입자 (약 60% 이상)의 보험료 를 할인 해주는 제도 <비급여 관련 현행 4세대와 신규실손 비교> 현행(4세대) 신규상품 중증 (특약1) 비중증 (특약2) 보상한도 · 연간 5천만원 · 통원 회당 20만원 · 입원 한도 없음 · 좌동 · 연간 1천만원 · 통원 일당 20만원 · 입원 (병·의원) 회당 300만원 자기부담률 · 입원 30% · 외래 Max[ 30%, 3만원 ] · 좌동 · 입원 50% · 외래 Max[ 50%, 5만원 ] 자기부담 한도 · 없음 · 입원 (상종·종병) 500만원 신설 · 없음 보험금 미지급 · 미용·성형 등 · 좌동 · 좌동 + · 미등재 신의료기술 · 일부 비급여

도수·체외·증식 등 근골격계 치료 , 비급여 주사제 등 할인·할증제 · 이용량에 따라 할인·할증 (단, 중증질환 제외) · 좌동(제외) · 할인·할증 적용 < 1.9일 정책토론회 발표안과의 차이점 (비급여) > √ 1.9일 정책토론회 에서는 중증 비급여 (특약1) 의 자기부담 한도 부재

• 정책토론회 및 일부 의개특위 위원들 은 신규 상품 의 중증질환 보장 강화 장치 가 필요 하다는 의견 제기 ⟹ 중증 보장 강화 를 위해 중증 비급여 자기부담 한 도 (상급 종합·종합병원 입원시, 연간 500만원) 를 새롭게 도입 <1.9일 정책토론회 발표안과 최종 발표안과 비교> 정책토론회 발표안 최종 발표안 중증 비급여 연간 자기부담 한도 없음 500만원 (상급종합·종합병원 입원限)
• 2) 약관변경(재가입) 조항 없는 초기 가입자

1세대 및 초기 2세대 합계 총 1.6천만건 → 약관변경(재가입) 조항이 없어 계약만기(예:100세)까지 개정 약관 적용 불가 [계약 재매입 시행] 의료 이용량 은 많지 않으나 높은 실손 보험료 부담 등으로 초기 가입자 가 원하는 경우 (선택사항) , 보험사 는 금융당국이 권고 하는 기준 에 따라 가입자 에게 보상 하고 계약 을 해지 하는 계약 재매입 을 시행 할 예정이다. 이 과정 에서 소비자 보호 를 위한 설명 강화 , 숙려기간 부여 , 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안 을 검토하고 있으며, 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신 규 실손보험으로의 무심사 전환 을 허용할 계획이다. 계약 재매입의 구체 적인 실행방안 은 보험업계와 추가 논의를 거쳐 향후 (’25년 하반기 중) 발표 할 예정이다. < 1.9일 정책토론회 발표안과의 차이점 (초기 가입자 약관변경 적용) > √ 1.9일 정책토론회 에서는 법 개정 통한 약관변경 (재가입) 적용 방안 발표

• 비급여 관리 강화 방안 이 안착 되고 계약 재매입 등 다른 실손보험 개혁방안 이 작동 될 경우 약관변경 소급 적용 이 불필요 하다는 의견 제기 ⟹ 비급여 관리 강화 방안 및 다른 실손보험 개혁방안 의 효과 를 먼저 살피자는 의견 을 반영하여 최종 방안에서는 제외 <1.9일 정책토론회 발표안과 최종 발표안과 비교> 정책토론회 발표안 최종 발표안 법개정 통한 약관변경 조항 적용 필요시 법 개정 검토 삭제
• 3) 실손보험 관리·운영 개선 등 [주요 비급여 분쟁조정기준 마련] 비급여 보상기준 정비 를 위해 금융감독원 은 주요 비급여 에 대한 분쟁조정기준

을 구체적으로 마련 할 예정이다. 분쟁조정기준 은 치료목적 여부 등에 대한 합리적인 판단 을 위한 기준이므로 기존 1~4세대 및 신규 실손 보험 상품 모두 에 적용 된다. 아울러 주요 비급여 는 보험금 지급 분쟁 이 빈번 한 비급여로서 시기에 따라 변경 가능하므로 지속적으로 대상 비급여를 수정·보완 하는 연동기준 (Rolling plan) 으로 운영한다.

소비자-금융사 간 분쟁에 관한 조정기준으로서, 실손보험 보장 대상인 치료목적의 비급여 적용 기준 등 규정 ** 필요시 보건당국 협조 [실손보험 공시 강화] 소비자 에게 실손보험 에 대한 정확한 정보 를 제공하여 실손보험 운영의 투명성 을 제고 하고, 소비자의 알권리 및 선택권을 강화 하기 위해 실손보험 공시 를 확대 한다. 현재 실손보험은 생명·손해보험협회를 통해 회사별 보험료 ( 4세대) , 보험료 인상률 (4세대) , 손해율 (경과) 을 공시하고 있다. 향후에는 회사별 ·세대별 보험료, 손해율 뿐만 아니라 보유계약, 보험료 수익, 보험손익 및 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시 를 확대 할 예정이다. < 주요 실손보험 추가 공시항목 > 공시 항목 내용 1 보험료 - 회사별·세대별·주요 연령대별·성별 평균보험료 2 손해율 - 회사별·세대별 위험·경과손해율 및 합산비율 3 보유계약 - 회사별·세대별 공시 4 보험료수익 5 보험손익 6 사업비율 < 1.9일 정책토론회 발표안과의 차이점 (실손보험 공시) > √ 1.9일 정책토론회 에서는 실손보험 공시 강화 방향성 에 대해서만 발표

• 실손보험의 투명성 및 소비자의 알권리 강화 등을 위해 회사별·세 대별 세부적인 운영 실적 등에 대한 공시 강화 의견 제시 ⟹ 회사별·세대별 세부 공시항목 (보험료, 손해율, 보험손익, 사업비율 등) 확대 <1.9일 정책토론회 발표안과 최종 발표안과 비교> 정책토론회 발표안 최종 발표안 실손보험 공시 공시 확대 방향성 발표 회사별·세대별 세부 공시항목 발표

<참고> 실손보험 관련 보건당국 추진 사항

• 의료기관 의 실손보험 가능 여부 등 광고 금지 (의료법 시행령 개정) - 현재 일부 의료기관은 환자에게 실손보험 지급 가능 여부를 광고하고 있으나, 의료기관 은 보험금 지급 결정 주체 가 아님에 따라 의료기관의 잘못된 광고 로 소비자 피해

가 발생하는 경우 존재

예) 보험사가 아닌 의료기관은 보험금 지급 가능 여부를 판단할 수 없음에도 이를 신뢰하여 고액 진료를 받은 환자가 최종 보험금 부지급시 억울함을 호소 - 이에 의료기관 의 실손보험 관련 광고 를 명시적으로 금지 하여 소비자 피해 발생 을 방지 해 나갈 예정 (의료법 시행령 개정) 4. 기대 효과 실손보험 개혁 을 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원 하는 한편 실손보험료 인하

(30~50% 내외 추정) 등 국민 부담이 감소 하고 보험료 체계 의 공정성 이 제고 될 것으로 기대된다.

특약1만 가입시 보험료 50% 인하, 특약 1·2 모두 가입시 보험료 30% 인하 / 일부 보험사 시뮬레이션 결과 구체적으로는 첫째, 실손보험 으로 인한 불필요한 의료서비스 과다 이용을 방지 하여 의료체계 내 공정보상 시스템 마련에 기여 하고, 필수의료 기피 방지 등 의료체계 정상화를 지원 한다. 둘째, 실손보험과 건강보험 간 연계를 강화 하여 의료 이용 관리를 위한 건강보험의 본인부담 제도 의 효과성 을 제고 하고, 공영-민영보험 간 상생시스템 을 마련할 수 있을 것으로 기대된다. 마지막으로 소수 가입자 의 과다 비급여 이용 을 차단 하고, 비급여 보장 범 위 에 대한 소비자의 선택권을 제고 (특약1/2 선택 가능) 하여 현행 4세대 대 비 신규 실손보험의 보험료가 30~50% 내외 인하 될 것으로 추정된다. 이를 통해 국민의 부담 이 감소 하고 보험료 부담 의 공정성이 제고 될 것으로 판단된다. 5. 향후 계획 [신규상품 출시] 보험업감독규정·시행세칙 개정 및 보험사 실무 준비 등을 거쳐 신규 실손 보험 상품 은 ’25년말 출시 를 목표로 진행된다. [계약 재매입 시행] 소비자에 대한 보상기준 및 소비자 보호 장치 마련 등 세부방안 검토 후, 계약 재매입 시행방안 을 발표 (’25년 하반기 중) 하고, 신규 실손보험 상품 출시 후 계약 재매입을 시행 할 예정이다. [주요 비급여 분쟁조정 기준 마련] 주요 비급여 항목을 선정 하여 순차적으로 분 쟁조정 기준 을 마련 (’25년 하반기 중) 할 계획이다. ** 필요시 보건당국 협조 [실손보험 공시 강화] ’25년 하반기 부터 ’24년의 실손보험 공시사항 (보험료, 손해율, 보험손익, 사 업비율 등) 을 생·손보 협회 를 통해 공시 할 예정이다. [별첨] 주요 QA