금융위, 실손보험 청구 전산화 준비 현황을 유관기관과 심층 점검 ◇ ’25.10.25일 실손보험 청구 전산화 참여기관 확대(의원·약국)를 앞두고, 금융위는 유관기관과 함께 그간 의료계와의 협의 노력과 애로사항 등 준비 상황을 점검 ◇ 소비자단체(“소비자와 함께”) 설문조사(’25.4월) 결과, 실손보험 청구 전산화를 이용하는 소비자는 물론, 참여 병원도 청구 편의성 및 서류발급 업무부담 경감으로 실손보험 청구 전산화를 긍정적으로 평가 ◇ 국민들께서 실손보험 청구 전산화의 효용을 온전히 누릴 수 있도록 대국민 홍보와 함께 차질 없는 확대 시행 및 활성화 방안 논의 I. 회의 개요 ’25.8.7일, 금융위원회는 제2단계 실손보험 청구 전산화 (’25.10.25일, 의원· 약국으로 확대) 를 앞두고, 금융산업국장 주재로 금융감독원, 보험개발원, 생·손보 협회와 유관기관 점검회의를 개최하여 요양기관의 실손보험 청구 전산화 시스템 (“실손24”) 참여 및 준비상황을 점검 하고 차질없는 확대 시행과 활성화 방안 등을 논의하였다. < 실손보험 청구 전산화 유관기관 점검회의 개요 >.
- (일시 / 장소) ‘25.8.7.(목) 14:00 / 정부서울청사
- (참석) 금융위원회, 금융감독원, 보험개발원, 생명보험협회, 손해보험협회 II. 실손보험 청구 전산화 추진 현황 <병원 등 요양기관 참여 현황> 실손보험 청구 전산화 (이하 청구전산화) 는 지난해 ’24.10.25일 병원급 의 료기관과 보건소 (1단계, 약 7.8천개) 를 대상으로 우선 시행되었으며, 금년 ’25.10.25일부터는 의원 및 약국 (2단계, 약 9.6만개) 까지 확대 시행될 예정 이다. ’25.8.5일 기준, 총 6,757개 요양기관 (병원 1,045개, 보건소 3,564개, 의원 861개, 약국 1,287개) 이 참여 하고 있으며, 참여기관 개수 기준 1단계 참여율은 약 59.1% 이다. 2단계 의원·약국 은 아직 개정 보험업법 시행 (’25.10.25일) 이전이나, 참여 의사 가 있는 의원·약국에 대해 선제적으로 참여
할 수 있도록 지원 중이며, 2단계 참여율은 약 2.2% 이다.
온누리약국 및 위드팜약국 체인, 메센츠·한의정보 EMR 이용 의원 등이 참여 중 <그간의 요양기관에 대한 청구전산화 참여 확대 노력> 그간 금융당국은 유관기관과 함께 요양기관의 청구전산화 참여 확산을 위해 다각도로 노력해 왔다. 생·손보협회와 청구전산화 운영기관인 보험 개발원 중심으로 의사협회, 약사회 등 의약단체 및 EMR (Electronic Medical Record, 전자의무기록처리) 업체 등과 수십여 차례 머리를 맞대고, 요양기관과 EMR업체에 대한 재정적·기술적 지원방안을 논의 해 왔다. 보험업계와 유관기관은 청구전산화 참여 요양기관 및 EMR업체에 서버비, 시스템 개발비, 인센티브 성격의 확산비, 유지보수비 등을 지원 하고 있다. 다만, 1단계 일부 병원급과 2단계 요양기관에 대한 지원방안 협의과정에서 과도한 수수료 요구 등 상당한 의견 차이 가 있지만, 합리적 타협점을 적극적으로 모색해 나갈 예정 이다. 한편, 금융당국은 “ 실손24 ” 활성화 를 위해 참여 병원을 소비자가 손쉽게 확인하고 이용 할 수 있도록 지도 플랫폼 (네이버지도, 카카오맵) 에서 참여 병원을 검색 할 수 있는 서비스를 연계하고, “ 실손24 ” 미참여 요양 기관에 대해 소비자가 참여를 요청하는 기능을 신설 하는 등 시스템 기능을 개선 해왔다 (참고1) . 그 외에도 ‘비회원 청구 기능’ 을 개발하여 회원가입 없이도 쉽게 청구 할 수 있도록 하고, ‘내가 다녀온 병원 찾기’ 검색 가능 기간을 단축 (1주일→1일) 하여 소비자가 진료내역을 편하게 검색할 수 있도록 하였다. 아울러, 청구전산화 시스템에 대한 보안도 강화 해 왔는 바, 보험업법령에 따른 안전성 확보 조치 및 개인정보 보호 절차 를 엄격하게 시행하고, 금융 보안원 보안점검 및 개인정보 영향평가 등을 통해 높은 수준의 시스템 안전성을 구현 하고 있다. <청구전산화에 대한 긍정적인 평가> 관련해서, 2차 확산에 대비하여 청구전산화 확산방안 등을 모색하기 위해 소비자의 다양한 목소리와 의견 을 청취해왔다. 소비자단체 ‘소비자와 함께’ 가 실시한 설문조사 (’25.4월) 결과 에 따르면 청구 전산화를 이용하는 소비자는 물론, 참여하는 병원도 “실손24”를 긍정적 으로 평가 하는 것으로 나타났다. 「 소비자 」는 청구전산화가 기존의 보험금 청구방식 (보험사 앱, 팩스 등) 에 비해 더 편리 하다고 (응답자의 89%) 평가하였다. 향후에도 실손24를 계속 이용 할 것이며 (94%) , 요양기관들의 진료과목 등이 유사하다면 청구전산화가 가능한 병원을 우선 이용 하겠다 (87%) 고 응답하였다. 청구전산화가 좋은 이유로는 종이서류 (진료비계산서 등) 발급 없이 보험금을 청구 할 수 있고 (86%) , 서류 발급을 위한 병원 재방문 등 시간적 비용이 감소 (50%) 하는 점을 꼽았다. 청구전산화에 참여하는 「 병원 」도 청구서류 발급 행정부담이 감소 하였고 (67%) , 내원 환자 서비스 만족도 증대에 도움 이 된다 (79%) 고 응답하였다. 청구전산화가 원무 행정부담 경감 및 효율화에 도움 이 될 것 (62%) 으로 기대감을 보였으며, 청구전산화에 대한 환자 문의는 거의 없거나 미미한 수준 (87%) 이라고 하였다. III. 대국민 홍보 등 향후 추진계획 설문조사 결과에서 알 수 있듯이 청구전산화는 ‘창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’ 보험청구 절차를 간편 하게 하는 소기의 목적을 달성 하고 있으나 , 국민들께서 청구전산화의 편의성을 온전히 누리기 위해서는 모든 이해 당사자의 좀 더 적극적인 협조와 동참이 필요 한 상황이다. 금융위원회는 금일 점검회의를 통해 청구전산화에 대한 국민과 의료계의 인식을 제고 하고 보다 많은 요양기관이 참여할 수 있도록 8.11.(월) 부터 “실손24” 대국민 홍보를 실시 하기로 하였다. 주요 플랫폼 (네이버, 카카오, 유튜브 등) , 대중교통 (버스정류장, 지하철역) 등에 “실손24”를 광고하고, 특히 비대면 진료앱 (예: 닥터나우) 및 의약품 온라인몰 (예: 블루팜) , 약국 봉투 등 광고를 통해 의료기관 종사자에게 “실손24”를 적극적으로 알릴 계획 이다. 아울러, 국민이 “ 실손24 ” 에 참여하는 요양기관 을 쉽게 인지하고 이용할 수 있도록 “ 실손24 ” 참여 인증 스티커 및 포스터 등 홍보물품 을 요양기관에 제공 할 예정이다 (참고2) . 아울러, 금융당국 및 유관기관은 다양한 청구전산화 활성화 방안을 검토· 추진 할 계획이다. 활성화 방안은 크게
- 소비자의 서비스 효용도 제고 ,
- 요양기관 및 EMR의 참여 유인 확대 ,
- 의료행정과의 연계방안 등이 주요 추진방향 이다. 관련해서, 금번 회의에서는 여러 유인장치 와 함께 소비자 수요 등에 의한 간접적 참여 유도 등을 통해 시장원리 에 입각하여 청구전산화가 확대·안착될 수 있는 다양한 방안이 논의되었고 강구될 예정이다.
- “실손24”를 통한 청구 시 네이버페이 포인트 지급 등 소비자 이벤트 ,
- 참여 요양기관 및 EMR 에 대한 정책금융기관의 보증료 와 화재보험 등의 보험료 감면 ,
- 보건복지부 등 관계부처 협의를 통한 의료행정과의 연계 방안 모색 등이 논의되었고, 관련 기관 협의 등을 통해 구체화 해 나갈 예정이다. 금융위원회는 이번 점검회의 를 통해 차질 없는 2단계 시행 준비에 만전 을 기하고 , 추후 관계부처 협의 및 보건의료단체 등 의료계를 포함 하는 「실손전산운영위원회」 (보험업법 법정 회의체) 에서 청구 전산화 활성화를 위한 과제들을 논의하고 발표 할 계획이다.