실손보험 청구 전산화의 활성화를 위해 정부, 의약계, 보험업계가 머리를 맞대고 대응방안을 함께 논의하였습니다. - 실손전산시스템운영위 회의 개최 - ◇ ’25.10.25일 청구전산화 의원·약국 2단계 확대 시행 을 앞두고 의사협회 등 의약단체 와 함께 실손전산시스템운영위 첫 회의 개최 ◇ ’25.9.1일 기준, 청구전산화는 총 7,801개 요양기관 이 참여하고 있으며, 참여율은 1단계 (병원급·보건소) 59.4% , 2단계 (의원·약국) 3.3% 수준 ▪그간 청구전산화 요양기관의 참여 확대를 위해 EMR업체 등에 각종 비용을 지원 하고 있으나, 지원수준에 대한 입장 차이로 참여율이 저조 한 상황 ◇ 정부와 관계기관은 청구전산화 활성화 방안을 마련·추진 ▪(소비자 효용도 제고) 온라인 플랫폼 을 통해 청구전산화를 보다 쉽게 이용하도록 기능을 연계 하고, 실손24로 청구시 포인트 캐시백 (1천원) 지급 ▪(요양기관·EMR 참여유인 제고) 참여 요양기관에 신보 보증료 감면 및 일반보험 보험료 할인 제공, 청구전산화 참여 EMR 인증마크 부여 ▪(대국민 홍보) 주요 온·오프라인 채널 , 보험회사별 알림톡 발송, 요양기관 홍보물품 제공 등을 통해 청구전산화에 대한 대국민 인지도 제고 ◇ 서울의료원 은 청구전산화 도입 이후 서류발급 업무 감소 로 행정처리 비용과 약 2.2만장의 출력 비용을 절감 하였다고 성공사례 공유 ◇ 정부는 의료계와 지속적으로 소통 하고, 금융위-복지부 협업 을 통해 요양기관·EMR의 청구전산화 참여를 유도할 수 있는 방안을 검토 할 계획 1 회의 개요 ’25.9.5일, 금융위원회 는 의료계와 보험업계가 공동으로 참여 하는 법정회의체.
인 ‘실손전산시스템운영위원회 (이하 “실손전산운영위”) ’를 개최하였다. 오늘 회의에서는 실손전산운영위 운영규정 등 위원회 구성·운영 등에 관한 기본적인 사항 을 정하고, ’25.10.25일 2단계(의원·약국) 확대 시행을 앞두고 실손보험 청구 전산화 (이하 “청구전산화”) 활성화를 위한 향후 추진방안 을 심도 있게 논의하였다.
보험업법 제102조의7제4항, 동법 시행령 제48조의4에 실손전산운영위 구성·운영에 관한 사항을 규정 < 실손전산운영위 회의 개요 >
- [일시/장소] ‘25.9.5.(금) 14:00 / 정부서울청사
- [참석] 금융위원회, 보건복지부, 금융감독원, 보험개발원, 생·손보업계, 의사협회, 치과의사협회, 한의사협회, 약사회, 이봉주 교수(경희대), 김재영 변호사(태평양), 최영현 선임고문(마콜컨설팅)
병원협회, 소비자연맹 일정상 불참 <금융산업국장 모두발언> 안창국 금융산업국장 은 모두발언을 통해 실손전산운영위는 정부, 의약계, 보험업계, 관계 전문가가 모두 참여 하는 법정 회의체 로서 국민의 보험금 청구 편의성을 제고하는 중요한 출발점 이 될 것이라 강조하였다. 청구전산화는 보험사 또는 의료계의 이익이 아닌, 오로지 국민의 편익을 위해 추진 되는 정책으로, 요양기관의 충분한 참여가 전제 될 때 국민의 보험금 청구 편의성을 개선한다는 목적이 달성 될 수 있다고 언급하고, 국민의 보험금 청구권 보장을 위해 어렵게 시행된 만큼 의료계의 적극적인 협조를 요청 하였다. 오늘 회의를 통해 청구전산화 활성화 방안에 대해 허심탄회하게 논의하고, 의료계와 지속적으로 소통하는 기회 를 가져 ’25.10.25일 의원·약국 2단계 청구전산화 를 성공적으로 시행 하고, 의정간 모범 협업사례로 기록 될 수 있도록 최선의 노력 을 다하겠다고 밝혔다. 2 청구전산화 추진 현황 <청구전산화 현황> ’25.9.1일 기준 총 7,801개 요양기관 (병원 1,085개, 보건소 3,564개, 의원 1,862개, 약국 1,290개) 이 청구전산화에 참여 하고 있으며, 참여기관 개수 기준 1단계 참여율은 약 59.4% 이다. 2단계 의원·약국 은 아직 개정 보험업법 시행 (’25.10.25일) 이전이나, 참여 의사 가 있는 의원·약국은 선제적으로 참여 할 수 있도록 지원 중이며, 2단계 참여율은 약 3.3% 이다. 최근 한의원 및 약국 의 실손청구전산화 참여가 확대됨에 따라 2단계 참여율도 증가하는 추세 이다. <청구전산화 참여 확대를 위한 노력> 그간 금융당국은 보험개발원 및 생·손보협회와 함께 요양기관의 청구 전산화 참여가 확대 될 수 있도록 의약단체 및 EMR (Electronic Medical Record, 전자 의무기록처리) 업체 등과 지속 협의 해왔다. 특히, 청구전산화에 참여하는 요양기관 및 EMR업체에는 경제적 부담이 없도록 각종 서버구축비, 시스템 개발비, 인센티브 성격의 확산비, 유지보수비 등을 지원 하고 있다. 다만, 구체적인 재정지원 수준에 대해 일부 EMR 등은 과도한 수수료를 요구 하는 등 입장 차이 가 있어, 합리적인 타협점 모색 이 필요한 시점이다. 3 청구전산화 활성화 방안 <청구전산화에 대한 소비자 및 요양기관의 평가> 청구전산화에 대하여 소비자는 물론, 참여하는 병원도 청구전산화를 긍정적으로 평가 하고 있다. 소비자단체 ‘소비자와함께’ 가 실시한 설문조사 (’25.4월) 결과 에 따르면, 「 소비자 」는 청구전산화가 기존의 보험금 청구 방식 (보험사 앱, 팩스 등) 에 비해 더 편리 하다고 (응답자의 89%) 평가하면서, 요양기관들의 진료과목 등이 유사하다면 청구전산화가 가능한 병원을 우선 이용 하겠다 (87%) 고 응답하였다. 청구전산화에 참여하는 「 병원 」도 청구서류 발급 행정부담이 감소 하였고 (67%) , 내원 환자 서비스 만족도 증대에 도움 이 된다 (79%) 고 응답하였다. <청구전산화 문제점> 소비자의 편익 증대 와 의료서비스의 효율적 공급 을 위해서는 무엇보다도 청구전산화 참여 요양기관의 확대 가 중요 하다. 실손24 서비스에 187만명이 가입 하고 있으나, 전체 실손 피보험자 4,048만명(’24년말 기준)에 비해서는 아직 낮은 수준 이다. 요양기관의 청구전산화 참여율이 저조한 점 이 서비스 이용 만족도를 낮추어 이용자 확대의 제약요인 으로 지적된다.
소비자의 81.5%는 실손24 참여병원 확대가 필요하다고 평가 (’25.4월, 소비자와함께) 또한, 법상 의무 에도 불구하고 일부 EMR업체 및 요양기관 은 청구전산화 참여에 따른 경제적 유인 부족 등을 이유로 청구전산화 참여에 미온적 인 점이 문제점으로 지적되며, 보험업계와 의료계 간 협업 이 중요하고, 특히 의료행정과 연계시켜 긴밀한 협업이 이루어질 필요성 도 많이 제기되고 있는 상황이다. <청구전산화 활성화 방안> 정부와 관계기관은 청구전산화 요양기관 참여를 적극 확대 하고, 국민의 보험금 청구 편의성 을 제고하기 위해 추가적인 청구전산화 활성화 방안을 마련 한다. (1) 소비자 서비스 효용도 제고 ① 먼저, 소비자의 서비스 효용도를 제고 하여 소비자가 직접 요양기관에 청구전산화 연계를 요청 할 수 있도록 유도할 계획이다. 이를 위해, 실손24와 온라인 플랫폼 서비스를 적극 연계 한다.
- 대부분의 국민이 가입 하고 있는 온라인 플랫폼 (네이버, 토스, 카카오) 을 통해 청구전산화 서비스를 이용 할 수 있도록 하여 서비스 접근성을 제고한다.
- 플랫폼을 통한 병원 예약 시 보험금 청구까지 One-stop으로 제공 하고, 예약 시 사용자 편의성을 제고 하도록 UI/UX를 개선 한다.
- 플랫폼 지도 서비스 (예: 네이버지도) 에 청구전산화 연계 요양기관을 표시 하여 소비자가 병원 예약·방문 시 고려하도록 하고, 해당 병원 근처의 청구전산화 연계 약국도 함께 안내 한다.
- 플랫폼에 등록된 결제수단 으로 진료비 등을 결제 하는 경우에는 실손전산으로 보험금을 청구할 수 있도록 알림톡 을 발송하고, 보험금 청구 서비스로 연결 한다. 소비자가 이용한 요양기관이 청구전산화에 연계되지 않은 경우 에는 근처의 청구전산화 연계 요양기관을 안내 할 예정이다. 추가적으로,
- 플랫폼과 EMR업체가 전략적으로 협력 하는 방안도 모색 할 계획이다. 금융당국은 추후 플랫폼과 서비스 연계 확대 방안을 지속 협의 하여 청구전산화 참여가 소비자와 요양기관 모두에게 이익 이 되는 다양한 방안을 검토하기로 했다. <실손24 보험금 청구 (토스) > <병원예약 표시 (네이버) > <병원 결제 후 청구 (네이버) > ② 실손24로 보험금을 청구 하는 소비자 (이벤트 참여자 한정) 에게는 온라인 플랫폼 (예: 네이버, 토스) 의 포인트 캐시백 을 제공 할 예정이다. ’25.9.22일 ~11.16일 까지 실손24를 통해 보험금을 청구하는 경우, 네이버페이 포인트 1천원 을 지급 받는다. 캐시백 인센티브는 2주 단위 시즌제 로 시행되며, 시즌 내 1인당 1회 지급 받을 수 있다. ③ 이 외에도 보험회사는 실손24를 통한 30만원 이하 통원 청구건 중 심사가 불필요한 건
은 원칙적으로 24시간 이내에 보험금을 신속히 지급 하고, 실손24 서비스의 본인인증 간소화 및 서류 보완기능 개발 등 소비자 편의성 제고를 위한 기능도 지속적으로 발굴·개선한다.
다만, 영양제 및 면책·부담보 질환 등 조사가 필요한 경우에는 심사 필요 (2) 요양기관 및 EMR업체의 참여유인 제고 ① 금융당국 및 관계기관은 ’26년말까지 청구전산화에 참여하는 병원 및 약국 에게 신용보증기금 보증부 대출의 보증료를 5년간 0.2%p 감면 한다 (’26.1월~) . 또한, 청구전산화 참여 요양기관이 가입하는 일반보험
보험료를 3~5% 할인 하는 등 실질적인 경제적 인센티브 를 요양기관에 제공할 예정이다 (’25.11월~) .
예: 의사·병원배상책임보험, 화재보험, 재산종합보험 등 ② 실손24에서 요양기관을 검색 할 때, 기본정보 외에 진료과목·시간· 진료의 등 세부정보 도 제공 하고, 항목별 병원 검색 기능 (예: 휴일 진료여부) 도 개발하여 소비자의 병원 선택 에 참고할 수 있도록 지원한다. 또한, 보건 복지부 가 운영하는 응급의료포털 (E-gen) 에 청구전산화 연계 여부를 표기 하여 국민의 응급의료 편의도 제고 할 계획이다. ③ 또한 청구전산화에 참여하는 EMR 에는 실손24 연계 인증마크 를 부여 하여 요양기관이 EMR업체를 선택할 때 이를 고려 하도록 하고, EMR 환자용 앱 을 통해서도 청구전산화 서비스를 활용 할 수 있도록 하는 등 EMR 서비스 와도 적극적으로 연계 할 예정이다. (3) 대국민 홍보 금융당국 및 관계기관은 청구전산화에 대한 국민과 의료계의 인식을 제고 하고, 보다 많은 요양기관이 참여 할 수 있도록 지난 ’25.8.11일부터 대국민 홍보를 진행 하고 있다. 유튜버 와 협업 하여 실손24 서비스 사용 영상을 배포하고, 네이버·카카오·유튜브 등 주요 플랫폼 및 약국 봉투 등을 활용하여 실손24 광고 를 실시하고 있다. 특히, 비대면 진료앱 및 의약품 온라인몰 등 의약 플랫폼 에도 광고하여 요양기관 종사자 의 청구 전산화 인지도를 제고하고 있다. 이 외에도 보험회사별 홈페이지와 유튜브 채널 을 통해 실손24 광고를 송출하고, 보험계약자 등에게 지속적으로 청구전산화를 이용할 수 있도록 알림톡 을 발송하고 있다. 한편, 청구전산화 참여 요양기관에는 참여 인증 스티커 및 포스터 등 홍보물품을 배포 하여 국민이 청구전산화 참여 요양기관을 보다 쉽게 인지하고 이용 할 수 있도록 지원하고 있다. <청구전산화 우수사례 발표: 서울의료원> 금일 회의에서는 서울의료원 의 ｢청구전산화 도입 효과｣ 발표 도 있었다. 서울의료원은 실손24를 통한 청구건수가 ’24.10월 150건에서 ’25.8월 423건으로 증가 하는 등 지속적인 증가추세 를 보이고 있다고 밝히면서, 청구전산화 참여에 따라 반복적인 진단서 및 영수증, 세부내역서 발급이 감소하여 행정처리 비용이 절감 되고 있다고 설명하였다. ’25.8월까지 실손24 청구가 2,452건 있었으며, 약 2.2만장 출력에 해당하는 비용을 절감 할 수 있었다고 운영 성과를 공유하였다. 간편한 보험금 청구에 대한 서울의료원 환자의 평가가 매우 좋았고 , 특히 소액청구건을 간편하게 청구 할 수 있는 점에 대해 만족도가 높았다고 평가 하였다. 4 향후 추진계획 정부는 ’25.10.25일 청구전산화 2단계(의원·약국) 확대 시행 을 앞두고, 의료계와 지속적으로 소통 하여 보다 많은 요양기관이 참여하도록 독려할 계획이다. 또한, 금융위원회는 보건복지부와 협업 하여 요양기관 및 EMR 업체의 청구전산화 참여를 유도하는 방안을 추가 검토 할 계획이다.