실손보험 청구 전산화가 의원·약국을 포함하여 확대 시행됩니다.

실손보험 청구 전산화가 의원·약국을 포함하여 확대 시행됩니다. ◇ ’25.10.25일 , 청구전산화 의원·약국 2단계 확대 시행 을 앞두고, 금융위와 유관기관은 요양기관 연계 현황 및 그간의 추진과제 등을 점검 ◇ 전체 104,541개 요양기관 중 10,920개 (10.4%)가 「실손24」에 연계 되어, ‘병원 창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’ 편하게 실손 보험금 청구 가능.

• 연계율은 1단계 (병원급·보건소) 54.8% , 2단계 (의원·약국) 6.9% 수준

• EMR업체 참여 가 증가하면서, 요양기관 연계도 점진적 증가 전망

실손24에 참여한 EMR을 이용하는 요양기관은 총 53,066개(전체의 50.8%) ◇ 실손보험을 보유한 국민 누구나 「실손24」 앱·홈페이지 를 통해 청구전산화 이용 가능

• 디지털 취약계층 은 ‘제3자 청구’ 또는 ‘나의 자녀청구’ 기능 등 활용

• 이용한 병원이 연계되지 않은 경우 , ‘참여 요청하기’ 기능 을 통해 요청 가능 ◇ 요양기관 은 참여 의무 가 있으며, 2단계 시행 이후에도 실손24에 참여 가능

• 이용 중인 EMR업체 가 실손24에 참여 하고 있다면 EMR업체에 연계 요청

• 실손24 미참여 EMR업체 를 이용하는 경우, 실손24 참여를 요청 하거나 이용 EMR업체를 변경 하여 실손24 연계 가능

• 실손24 참여시 신보 보증료 감면, 일반보험료 할인 등 인센티브 부여 예정

• 보건복지부 의료행정과의 연계도 강화 하여 종합병원 ‘의료질평가’ 시 실손24 연계 여부 반영 을 적극 검토 하고, 응급의료포털 (E-gen)과 데이터 연계 ◇ 온라인 플랫폼과 「실손24」를 연계 중으로, 빠르면 ’25.11월부터 플랫폼 앱을 통해 실손24 서비스를 동일하게 이용 할 수 있어, 이용 편의성 제고

그 외에도 플랫폼을 통한 실손24 청구시 포인트 캐시백 제공 , 병원 예약부터 보험금 청구까지 One-stop 서비스 연계, 실손24를 통한 병원 예약 기능 제공 등 적극 추진

• 플랫폼 및 실손24 를 통한 보험금 청구시 네이버 포인트 캐시백 지급 중 ◇ 금융위와 유관기관은 未참여 요양기관과 EMR업체를 적극 설득 하는 한편, ｢청구전산화 활성화 방안｣ (’25.9.5일 발표) 을 차질 없이 추진할 예정 I. 회의 개요 ’25.10.23일, 금융위원회는 실손보험 청구 전산화 (이하 “청구전산화”) 2단계 확대 시행 (의원·약국) 을 앞두고 금융감독원, 보험개발원, 생·손보협회 등 유관기관과 점검회의를 개최 하여 요양기관의 청구전산화 시스템 (“실손24”) 연계 현황을 점검 하고 참여 확대방안 을 논의 하였다.

【 청구전산화 유관기관 점검회의 개요 】

• (일시 / 장소) ‘25.10.23.(목) 10:00 / 정부서울청사

• (참석) 금융위 금융산업국장(주재), 금감원, 보험개발원, 생명보험협회, 손해보험협회 II. 실손보험 청구전산화 추진 현황 지난해 ’24.10.25일 병원급 의료기관과 보건소 (1단계, 0.8만개) 를 대상 으로 우선 시행 된 청구전산화가 ’25.10.25일 의원 및 약국 (2단계, 9.7만개) 으로 확대 되어, 모든 요양기관 (10.5만개) 을 대상으로 시행 된다. ’25.10.21일 기준, 총 10,920개 요양기관 이 연계 되어 ｢실손24 앱 또는 홈페이지｣ 를 통해 ‘병원 창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’ 실손 보험금을 청구 할 수 있다. 요양기관 수 기준 연계 완료율은 10.4% 로, 1단계 병원급 의료기관 및 보건소 연계율은 54.8% (4,290개) , 2단계 의원 및 약국 연계율은 6.9% (6,630개) 다. 지난 ｢실손전산시스템운영위원회 회의 (’25.9.5일 보도자료) ｣ 후 대한약사회 (약국 1.2만개) 와 대한한의사협회 (한의원 3.2천개) 등 의약단체가 ｢실손24｣에 참여의사를 밝히면서, 연계 의원과 약국 수는 지속 확대

될 전망 이다.

실손24 참여 EMR업체 이용 요양기관이 모두 연계되는 경우, 50.8% (53,066개) 연계 예상 <청구전산화 요양기관 연계 현황 (’25.10.21일 기준) > 구분 1단계(병원·보건소) 2단계(의원·약국) 합계 전체 7,822 (100%) 96,719 (100%) 104,541 (100%) 연계 예상

• 1) 4,665 (59.6%) 48,401 (50.0%) 53,066 (50.8%) 연계 완료
• 2) 4,290 (54.8%) 6,630 (6.9%) 10,920 (10.4%)
• 1) 연계 예상 : 실손24 참여에 동의하거나 (1단계) 실손24 참여 EMR을 이용하는 요양기관 (2단계)
• 2) 연계 완료 : 실손24 연계가 완료되어 청구전산화 서비스를 이용할 수 있는 요양기관 III. 소비자 (보험가입자) 의 ｢실손24｣ 이용 방법 (1) 실손24 가입 및 서비스 이용 실손보험 계약을 보유하고 있는 국민 누구나 ｢실손24｣ 앱 을 다운받거나 홈페이지 (silson24.or.kr) 에 접속 하여 청구전산화 서비스를 쉽게 이용 할 수 있다. 보유한 실손보험 계약 확인 및 보험금 청구를 위해 회원가입 이 필요 하나, 휴대전화 또는 아이핀 인증을 통해 회원가입 없이도 청구전산화 서비스를 이용 가능하다. 청구전산화를 통해 종이서류 발급 없이 ① 계산서· 영수증, ② 진료비 세부산정내역서, ③ 처방전 을 보험사로 전자적으로 전송 할 수 있다. <실손의료보험 전산청구 방법 및 절차> 로그인 또는 본인인증 → 보험계약 조회‧선택 → 병원 선택 → 진료일자 및 내역 선택 → 청구서 작성 → 청구내용 확인 및 전송 → 청구 완료 ｢실손24｣에 연계된 요양기관을 이용하고자 하는 소비자는 네이버지도, 카카오맵에서 ｢실손24｣로 검색 하면 연계된 요양기관을 쉽게 확인 할 수 있고, ｢실손24｣ 內 참여병원 검색 기능 을 통해서도 확인 가능하다. 이용한 요양기관이 실손24에 연계되지 않은 경우 , ‘참여 요청하기’ 기능 을 통해 실손24 연계를 요양기관에 요청 할 수 있다. (2) 디지털 소외계층 등의 실손24 이용방법 앱 또는 홈페이지 이용이 익숙하지 않은 디지털 소외계층 도 서비스를 이용 할 수 있다. ‘제3자 청구’ 기능을 활용하여 고령층 부모를 대신하여 자녀 등 제3자가 보험금 청구 절차를 대신 진행 할 수 있고, ‘나의 자녀청구’ 기능 을 통해 친권자가 미성년자녀의 보험금 청구 절차를 진행할 수도 있다 (행안부 공공마이데이터가 연계되어 전산으로 가족관계 확인 가능) . 또한, 디지털 소외계층을 위한 전담 콜센터 를 통해 상담사와도 쉽게 연결 되어 사용법을 자세히 안내 받을 수 있다. IV. 플랫폼 등을 활용한 ｢실손24｣ 편의성 제고 국민 대다수가 이용하는 온라인 플랫폼 (네이버, 토스 등) 을 이용하여 청구전산화 서비스를 쉽게 이용 할 수 있게 하는 데도 노력을 기울일 계획이다. 전산개 발을 거쳐 빠르면 ’25.11월부터

• 플랫폼 앱을 통해 ｢실손24｣ 서비스를 동일하게 이용 가능 하며, 실손24 앱 설치 없이도 가입 보험사 조회부터 보험금 청구까지 플랫폼 내에서 모든 과정을 진행 할 수 있게 된다.

• 플랫폼을 통한 ｢실손24｣ 청구건 에 대하여는 소비자에게 별도로 포인트 캐시백 을 제공

할 예정이다.

• 또한, 향후 플랫폼이 제공하고 있는 고유 서비스 (예: 병원 예약) 와도 연계 하여 병원 예약부터 보험금 청구까지 One-stop 으로 진행 할 수 있도록 서비스를 보다 편리하게 개선할 계획이다.

• 한편, ｢실손24｣를 통해서도 플랫폼 (예: 네이버) 의 병원 예약 서비스를 이용 할 수 있는 상호간 서비스 연계 는 이미 활용할 수 있다.

예) 플랫폼을 통한 보험금 청구, 친구 공유, 요양기관 참여요청 등에 건별 포인트 제공 아울러, 보험개발원은 ｢실손24｣를 통한 보험금 청구시 네이버페이 포인트 3천원 을 제공하는 이벤트 를 시행 하고 있다. ｢실손24｣로 보험금을 청구한 후 이벤트 참여를 신청한 경우 포인트를 받을 수 있다 (회차당 1인 1회 限) . 당초 포인트 1천원을 지급하였으나 (9.22일) , 소비자가 요양기관에 ｢실손24｣ 연계를 적극 요청 할 수 있도록 지급 포인트를 3천원으로 확대 하였다 (10.20일~) . 회차별 추첨 을 통해 네이버페이 포인트 5만원 (3명) /30만원 (2명) /50만원 (1명) 도 추가 지급 한다.

• 플랫폼을 통해 ｢실손24｣ 이용

• 플랫폼 청구시 포인트 제공

• 플랫폼 병원 예약과 청구전산화 연계

• 실손24를 통해 병원 예약

상기 서비스 화면은 플랫폼 협의에 따라 변경될 수 있음 플랫폼을 통해 청구전산화 서비스를 이용하는 경우에도, 실손보험금 전자적 청구 목적 외 정보 집중 금지는 동일하게 적용 된다. ｢보험업법｣상 전송대행기관의 목적 외 정보 집중은 금지 되어 있으며 (위반시 형사처벌) , 소비자가 청구하지 않은 진료 데이터 는 보험사에 전송되지 않고 , 전송대행기관 (보험개발원) 도 확인할 수 없다. V. 요양기관의 ｢실손24｣ 참여방법 및 참여 인센티브 (1) 요양기관의 의무 및 기대효과 ’25.10.25일 청구전산화 2단계 확대 시행에 따라 병원급 의료기관, 보건소, 의원, 약국 은 보험계약자 등이 요청 하는 경우 , 실손의료보험 보험금 청구에 필요한 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송하여야 한다 . 다만, 요양 기관은 ｢실손24｣에 연계되더라도 소비자 요청에 따라 관련 서류가 요양기관 에서 자동으로 보험사에 전송되는 방식 이므로 추가적인 행정부담은 발생하지 않는다 . ｢실손24｣ 이용이 활성화되는 경우 종이서류 발급 등 원무 행정부담이 감소 하고 종이 출력 관련 비용 등이 절감 될 것으로 기대된다. (2) 요양기관 실손24 연계 방법 요양기관은 청구전산화 2단계 확대 시행일 (’25.10.25일) 후에도 실손24에 연계할 수 있다. 요양기관이 이용 하는 EMR업체 가 ｢실손24｣에 참여 하고 있는 경우, 해당 EMR업체에 요청 하여 실손24 연계 작업을 완료할 수 있다. ｢실손24｣에 참여하지 않는 EMR업체를 이용 하는 경우, 해당 EMR업체에 실손24 연계 프로그램 개발을 요청 하거나, ｢실손24｣에 참여하고 있는 EMR업체로 변경 하여 ｢실손24｣와 연계 할 수 있다. 자세한 참여방법은 ｢ 보험업법｣상 전송대행기관으로서 실손24 서비스를 제공하고 있는 보험 개발 원(☎1811-3000)에 문의 하여 안내 받을 수 있다.

[참고] ｢실손24｣ 참여 EMR 업체 및 주요 未참여 EMR 업체 (3) 실손24 연계 요양기관 인센티브 ｢실손24｣에 참여하는 요양기관에 대해 신용보증기금 보증료 감면 (5년간 △0.2%p, ’26.1월~) , 일반보험 보험료 할인 (배상책임보험 등, 보험사별 △ 3~5%, ’25.11월~) 등 인센티브 가 부여될 예정이다. 또한, 네이버지도, 응급의료포털(E-gen) 등 요양기관 상세페이지 에 실손24와 연계 되었음이 표시 됨에 따라 의료서비스 제공에도 도움이 될 것으로 기대된다. 요양기관과 EMR 업체의 소관 부처인 보건복지부의 의료행정과 연계 도 강화 할 계획이다. 향후 종합병원 ‘의료질평가’ 시 요양기관의 청구전산화 연계 여부를 반영 하는 방안을 적극 검토 한다. 응급의료포털 (E-gen) 에는 요양기관별 청구전산화 연계 여부를 표기 하 여 소비자에 대한 정보제공을 확대 하고, 요양기관 선택권을 제고 할 예정이다. VI. 향후 추진계획 금융위원회와 유관기관은 ｢실손24｣ 未참여 요양기관과 EMR 업체를 적극 설득 하는 한편, ’25.9.5일 발표한 청구전산화 활성화 방안 을 차질없이 추진 하여 요양기관과 EMR 업체의 ｢실손24｣ 참여를 독려 하고 국민의 보험금 청구 편의성을 지속 제고 해 나갈 계획이다. 아울러, 소비자들의 청구전산화 이용 불편사항을 지속 점검 하여 서비스 이용 편의성 제고를 위한 노력도 병행 해 나갈 계획이다.