AI 시대 진화하는 보험사기, 범정부 공조로 국민들의 보험금 누수 막아낸다. - ｢AI 기반 보험사기 방지체계 구축 TF｣ 출범

AI 시대 진화하는 보험사기, 범정부 공조로 국민들의 보험금 누수 막아낸다. - ｢AI 기반 보험사기 방지체계 구축 TF｣ 출범 -.

• 보험사기 적발규모 ’25년 1.16조원 , 적발되지 않은 보험사기 고려 시 약 9조원 추산

• 수작업 (예: 영수증 오려 붙이기) 및 포토샵 을 넘어선, AI를 활용 한 위변조 보험 사기 등을 탐지 할 수 있도록 보험사기 방지 인프라 구축

• 보험사기 혐의 정보 (예: 공모자) 집중 ․ 공유 , 위변조 검증에 효과적인 원본 대조 를 위한 정보 조회체계 활성화 , AI를 활용 한 보험사기 패턴 분석 및 위험지수 개발 등의 과제를 다각도로 검토 ․ 추진 ☞ 「 AI 기반 인슈어테크 플랫폼 (신용정보원) 」을 全보험권 보험사기 방지 통합 인프라 로 고도화

• 민영 보험금과 건보 재정 누수를 차단 함으로써 보험료 하락의 혜택 을 국민들께 돌려 드릴 수 있도록 범정부 차원에서 노력

• 오는 9월 「 AI 기반 보험사기 방지 플랫폼 구축 방안 」 마련 할 계획 I. 회의 개요 금융위원회는 김진홍 금융산업국장 주재로 ’26.6.4.(목) ｢AI 기반 보험사기 방지체계 구축 TF｣ 킥오프 회의 를 겸한 「 보험조사협의회 」를 개최하였다. 보험조사협의회는 효율적인 보험사기 조사 등을 위해 보험업법 (§163) 에 근거 하여 운영되는 정부와 유관기관 협의체다. 최근 AI 등 발전된 기술 이 국내 외 적으로 보험사기에 악용 되어 이에 기민하고 효과적으로 대응 하기 위해 동 협의회를 통해 ｢AI 기반 보험사기 방지체계 구축 TF｣ 를 출범시키게 되었다.

지난 4.17일, 英 BBC 방송에서 2025년 영국에서 보험사기가 전년 대비 71% 증가했으며 AI를 활용한 청구서류 조작이 주요 원인이라고 보도 「AI 기반 보험사기 방지체계 구축 TF」 개요 · (일시/장소) ’26.6.4.(목) 15:00, 금융위원회 대회의실 · (참석) [정부] 금융위원회 금융산업국장(주재), 경찰청 [유관기관] 금융감독원, 한국 신용정보원, 금융보안원, 보험개발원, 국민 건강보험공단, 건강보험심사평가원, 국민연금공단, 근로복지공단 [업계 및 민간 전문가] 생명보험협회, 손해보험협회, 보험연구원 등 II. 회의 내용 1. 보험사기 현황 및 현행 대응체계 점검 민영 보험사기 (이하 보험사기) 적발 규모 는 ’25년 1조 1,571억원 수준 으로 매년 증가 하고 있으며, 적발되지 않은 보험사기 까지 감안 할 경우 약 9조원 으로 추산

된다. 보험 분야별로 보면 실손보험과 건강보험 등이 포함된 장기 손해보험 (44.7%) , 자동차보험 (22.4%) , 생명보험 (21.8%) , 일반 손해보험 (11.2% ) 순이다. 이러한 보험금 누수는 보험료 상승 으로 이어져 결국 그 피해가 국민 들께 고스란히 돌아간다 . 보험사기 과정에서 건강보험 급여도 청구되어 건강 보험 재정 누수 도 우려 된다.

‘23년도 보험사기 추산규모(8.2조원, 보험연구원)에 최근 2개년 전년대비 적발금액 증가율 감안 < 보험사기 적발금액 및 적발인원 > (억원, 명) ’21년 ’22년 ’23년 ’24년 ’25년 적발금액 9,434 10,818 (+14.7%) 11,164 (+3.2%) 11,502 (+3.0%) 11,571 (+0.6%) 적발인원 97,629 102,679 (+5.2%) 109,522 (+6.7%) 108,997 ( △ 0.5%) 105,743 ( △ 3.0%)

괄호 안은 전년 대비 증가율 최근 보험사기 는 의료기관‧정비공장‧브로커‧모집인 등이 결탁한 조직적‧ 지능적 범죄로 빠르게 진화 하는 가운데, 생성형 AI 및 딥페이크 (Deepfake) 기술을 악 용 한 신종 보험사기 가 큰 위협으로 등장 한 상황이다. AI를 활용한 위변조 는 보험 가입, 사고 처리 및 보험금 청구 등 보험의 全 과정 에서 신분증, 진단서나 차량파손 사진 의 위변조 등 스마트폰 하나로 광범위 하 게 활용 되고 있다. 과거 영수증과 진료기록 등을 수작업으로 오려 붙이 거나 포토샵을 활용 하여 위변조한 경우, 폰트 및 자간 변화 등 으로 탐지할 수 있었으나, 생성형 AI를 활용 하는 경우 이미지 픽셀 자체가 새롭게 생성 되는 과정에서 기존 물리적 단서 (예: 폰트, 자간) 가 소멸 되어 탐지가 어렵고 , 파일 출력 및 재촬영 반복 시 탐지가 더욱 어려워진다. [사례1] 진단서 위조 - 11개 보험사 1억 5천만원 편취 ▸ (내용) 부산 20대 A씨는 실제 병원에서 발급받은 입·통원 확인서를 촬영 하여 생성형 AI에 업로드 후 입원·퇴원 기간을 늘려달라고 요청 , 위조 서류를 생성하였음 - (편취금액) ‘24년 7월부터 약 1년간 11개 보험사에 반복 청구하여 총 1억 5천만원 편취 - (최종결과) 부산지법, 보험사기방지 특별법 위반으로 징역 2년 선고 [사례2] 진단서·진료비 계산서 위변조 ▸ (내용) 생성형 AI를 활용 하여 인터넷 상에서 다운받은 진단서를 위변조 하고 실제 병원에 내원한 사실이 없음에도 치료를 받은 것처럼 진료비 계산서를 위변조 현재도 신용정보원

• 1) , 보험개발원
• 2) 및 개별 보험사
• 3) 가 AI 등을 활용한 보험사기에 대응하기 위해 시스템을 운영 중이나, 기관간 칸막이 와 분절적 대응으로 실시간 정보 공유 등 유기적 시너지는 부족 한 상황이다. AI 위변조에 효과적으로 대응할 수 있는 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원 보유 원천 데이터 와의 대조 등 교차검증 기반도 미흡 한 실정이다. < 보험업권내 AI를 활용한 보험사기 대응 현황 >

• 1) AI 기반 인슈어테크 플랫폼 : 신용정보원은 보험 계약, 보험금 지급 (사고) 및 면책 등 보험신용정보를 집중하고, 집중된 정보를 바탕으로 보험사기에 대한 AI 분석과 빅데이터 결합 (예: 공모 위험지수 생성) 을 지원
• 2) AOS (Automibile repair cost Online Service) : 보험개발원은 AI 이미지 인식 기술 을 통해 ① 차량손상 사진으로 견적비 자동 산출, ② 현장출동 직원 사진과 정비업체 제출 사진 비교 (개발중) 등 자동차 사고 관련 허위‧과다 청구 방지
• 3) AI OCR (Optical Character Recognition) 활용, IFDS (Insurance Fraud Detection System) 고도화 등 : 종이문서를 디지털 데이터로 바꿔주는 기술인 OCR을 활용하거나, IFDS 모델에 AI를 활용하여 새로운 유형의 보험사기 패턴을 학습시켜 활용 2. 합동 TF 구성 및 운영방안 이러한 한계를 극복하기 위해 정부는 ｢AI 기반 보험사기 방지체계 구축｣을 위한 TF 를 출범시켰다. 동 TF는 정부, 유관기관 및 업계 등 보험조사협의회 참여기관을 기본 구성원으로 하되, 필요시 관련 전문가도 논의에 참여할 수 있도록 유연하게 운영될 예정이다. TF는 심도 있는 논의와 효율적 운영을 위해

• 법‧제도 분과 ,

• 데이터 분과 ,

• 인프라 분과 등 3개 분과로 구성‧운영된다. 「 추진 방향 」은 크게 󰋎 AI를 활용한 범죄 는 AI로 대응 할 수 있도록 보 험사기 대응 플랫폼을 고도화 하고, 󰋏 AI 기반 보험사기 대응의 기본이 되는 원본 대조 등 전통적인 탐지수단을 활용 하는 방안을 구현하며, 󰋐 보험 사기 방지체계 개선 과정에서 개인정보보호 등 선량한 보험계약자의 권익은 침해되지 않도록 하는 것이다. ☞ 「 AI 기반 인슈어테크 플랫폼 (한국신용정보원) 」을 全보험권 보험사기 방지 통합 인프라 로 고도화 하위 분과별로는 ① 보험사기 정보 집중·공유를 위한 법적 근거 마련, ② 보 험 사기 탐지를 위해 추가로 집중 ․ 공유할 정보 선정
• 1) , ③ 보험업권 및 유관 기관간 실시간 정보공유 방안
• 2) , ④ AI를 활용한 보험 사기 패턴 분석 및 위험지수 개발 등 분야별 핵심 과제 를 논의해 나갈 예정이다.

• 1) 예) 보험사기 혐의 정보 (예: 공모자, 설계사 인적 정보) 집중하고 선별적 공유
• 2) 진료정보 등의 집중이 어려운 경우, 위변조를 확인할 수 있도록 원본 대조 등 정보 조회 체계 활성화 (예: 보험사기방지법상 공민영 보험당국간 자료요청권 실효성 강화) III. 향후 계획 금융위원회는 앞으로 3개월간 TF 운영 을 통해 오는 9월 「AI 기반 보험 사기 방지체계 구축방안」을 마련 한다는 계획이다. 이후 10월부터는 법령 개정, 플랫폼 고도화 등 후속 조치를 빠르게 추진 해 나갈 예정이다. 금융위원회 김진홍 금융산업국장은 “AI 기반 보험사기 방지체계를 차질 없이 구축하여 활용 시, ‘사전 예방 – 실시간 탐지 – 사후 조치’ 등 전방위 적 으로 보험사기를 감소 시켜 보험산업에 대한 신뢰를 제고 하고, 궁극적으로 보험료 하락과 건보재정 누수 방지 로 그 편익을 국민들께 돌려드릴 수 있을 것 으로 기대된다.”고 밝혔다.