건강보험 거짓·부당청구 관리 강화- 요양기관 현지조사 및 처분 강화, 자율시정, 신고포상금 등 제도개선 추진 - 보건복지부(장관 정은경)는 국민건강보험 재정을 보호하고 의료기관(국민건강보험법상 요양기관)의 올바른 청구 문화 정착을 위해 요양급여비용 거짓·부당청구에 대한 현지조사 및 처분을 강화하고 자율시정제, 신고포상금제 확대 등 제도개선을 추진하겠다고 밝혔다.
거짓·부당청구 : 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용(진료비)을 청구하는 행위(국민건강보험법 제57조) 첫째, 보건복지부는 국민건강보험법 제97조(보고와 검사)에 따라 실시하는 요양기관의 거짓·부당청구에 대한 현지조사를 강화한다. 이에, 현재 매월 실시하고 있는 정기조사*를 차질 없이 시행하는 한편 올해 하반기에는 조사 인력 등을 확대하여 거짓·부당청구에 대한 집중적인 기획조사도 실시할 계획이다.
정기조사 : 연 평균 540개소, 월 평균 45개소 특히 거짓청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로, 적발된 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하여 건강보험 재정을 약화시키는 원인 중 하나다.거짓청구 주요 적발사례① 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구② 비급여대상 진료 후 진료비 이중청구③ 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구 거짓·부당청구에 대한 기획조사*는 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형들을 중점적으로 분석하고 조사를 실시하여 조사의 실효성을 높일 계획이다.
'현지조사 선정심의위원회' 심의 → 사전예고(조사항목 등) → 기획조사('26. 하반기) 한편, 부당청구 감지의 정확성을 높이기 위해 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당청구감지시스템 구축도 추진할 계획이다. 둘째, 현지조사를 통해 확인된 거짓·부당청구에 대해서는 현행 법령에 근거하여 실효적인 징벌을 부과한다. 적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며, 이에 더하여 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 업무정지가 어려운 경우에는 과징금을