가짜 진료, 가짜 환자 막아 국민 보험료 지킨다- 코로나19로 2년간 중단했던 건강보험 기획조사 하반기부터 본격 재실시 - 보건복지부(장관 정은경)는 올 하반기에 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사를 실시할 계획이라고 밝혔다.
거짓청구 : 속임수로 요양급여비용(진료비)을 청구하는 행위(국민건강보험법 제57조) 기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사 유형 중 하나로 지난 2년간(2024～2025) 코로나19 등으로 인해 중단하였으나, 올해부터 거짓 청구에 대한 기획조사를 시작으로 현지조사 등을 실시할 계획이다. 올 하반기 기획조사는 6월부터 준비기간을 거쳐 이르면 8월부터 본격 실시할 예정이다. 거짓청구는 실제로 하지 않은 진료 행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위이다. 예를 들어 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하는 행위, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 진료비를 청구하는 행위 등이 해당한다. 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하여 건강보험 재정을 약화시키는 주요 원인 중 하나다. 보건복지부는 기획조사의 공정성·객관성·수용성을 높이기 위해 6월 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 '현지조사 선정심의위원회*' 심의를 통해 조사 항목과 시기에 대해 논의하고, 이를 확정한 후 사전에 예고할 계획이다.
(목적) 현지조사 대상기관 선정 및 기획조사 대상항목 선정 등 심의 (구성) 총 11명 : 공공위원(3명), 의약단체(5명), 시민단체(1명), 전문가(2명) 거짓청구에 대한 조사항목은 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형들을 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템*을 활용하여 중점적으로 분석함으로써 조사의 실효성을 높일 계획이다.
부당청구 사례별로 판단 기준(시나리오 룰)(198개 항목)을 개발, 요양기관별로 위험점수를 산정