국민의 소중한 보험료 지킨다 가짜 진료·가짜 환자 기획조사 항목 사전 안내- 8월부터 3개월간 거짓청구 다빈도 유형 집중 조사 - - 적발 시 최대 1년간 업무정지·과징금·명단공표 등 엄정 조치 - 보건복지부(장관 정은경)는 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓 청구를 집중적으로 적발하기 위해 '거짓청구 다빈도 유형'에 해당하는 요양기관을 대상으로 2026년 건강보험 기획조사를 실시한다고 밝혔다. 기획조사는 8월부터 10월까지 3개월에 걸쳐 실시할 예정이다.
거짓청구 다빈도 유형 ① 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구② 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구③ 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구④ 의료행위 건수를 부풀려 청구⑤ 무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구 기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사 유형 중 하나로 지난 2년간(2024~2025년) 코로나19 등의 영향으로 중단됐으나 올해부터 다시 실시한다. 이번 기획조사의 조사항목은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템*을 활용하여 분석하였으며, 조사의 공정성·객관성·수용성을 높이기 위하여 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 '현지조사 선정심의위원회' 심의('26.6.26.)를 거쳐 선정하였다.
부당청구 사례별로 판단 기준(198개 항목)을 개발, 요양기관별로 위험 점수를 산정하여 부당청구 행태를 모니터링하고, 부당청구 개연성이 높은 요양기관을 현지조사 대상기관으로 선정, 현지조사 업무 등에 활용하는 빅데이터 기반 예측 시스템 '거짓청구 다빈도 유형'을 기획조사 대상으로 선정한 배경 및 주요 내용은 다음과 같다. 거짓청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 등 건전한 의료 질서를 해치는 행위로서 이로 인한 건강보험 재정 누수액도 연평균 96억 원에 달하고 있다. 이번 거짓청구 다빈도 유형에 대한