「보험업감독규정 일부개정규정안」 규정변경예고

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규제영향분석서

보험업감독규정<목 차>1. 실손의료보험 상품의 단독화2. 특약 자기부담금 30% 설정

금융위원회

2081017 / 2016-12-21 10:25 문 서 보 안 을 생 활 화 합 시 다.

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• 1.규제사무명실손의료보험상품의단독화
• 2.소관부처및작성자인적사항소관부처금융위원회작성자이름안남기담당부서(과)보험과직급행정사무관국장최훈연락처02-2100-2963과장손주형이메일ahnnamki@korea.kr3.관계법령ㆍ고시등보험업감독규정제7-63조제2항제1호4.피규제집단및이해관계자보험회사5.규제존속기한존속기한미설정사유:소비자의선택권·이해도제고및불완전판매관행개선을위해필수적인사항으로계속존속필요6.구분(신설또는강화)신설7.신설(강화)규제의요지실손의료보험은 실손의료보장(실손 주계약 +실손 특약)으로만 구성된 상품으로 판매하도록 하는 것으로 피규제자인 보험회사의 끼워팔기 행태를 제한 8.규제체계및법령위계정보종 류 법 규 명법 보험업법시행령보험업법시행령감독규정(고시 등) 보험업감독규정

< 규제의 개요 >

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실손의료보험은 실손의료보장(실손 주계약 +실손 특약)으로만 구성된 상품으로 판매하도록 하는 것으로 피규제자인 보험회사의 끼워팔기 행태를 제한*다만,통계집적,보험금지급관리등손해율안정화를위한보험사의준비기간을감안하여시행시기를ˊ18.4.1일로유예현행 개정안제7-63조(제3보험의보험상품설계등)➁약관상실제발생하는손해(이하"실손해"라한다)를보장하는경우제1항제1호및다음각호의요건을충족하여야한다.1.제7-50조제2항제1호에서정하는공제비율이20%이상인단독실손의료보험(이하"표준형단독실손의료보험"이라한다)을판매하고있을것.단,단체보험은제외한다.

제7-63조(제3보험의보험상품설계등)②(현행과같음)

• 1.영제42조의5제1항에따른실손의료보험계약으로만구성된보험상품으로판매하고,그보험상품은주계약과주계약에서보장하지않는대상을보장하는특약(이하“특약”이라고한다)으로구성할것.-----------그러하지아니하다.-.

규제 신설 (또는 강화) 내용

<조문 대비표>

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ˊ13.1월 실손의료보장만으로 구성된 단독형 상품이 출시 되었으나, 여전히 여타 보험상품을 끼워파는 관행이 만연 ㅇ실손의료보험을 구매하려는 소비자들은 사망 등 여타 보험상품을 주계약, 실손의료보험을 특약 형태로 가입

이에 따라 소비자는 해당 상품의 특성을 제대로 인지하지 못한 채 원치않는 보험까지 비자발적으로 가입하는 불완전 판매가 빈번 <패키지형 실손의료보험 상품구조(예시)>구분보장명납입기간보험기간(최대보장기간)갱신주기보장내용 변경주기주계약사망보험금20년 납입80세-없음특약뇌출혈진단전기간 납입3년(최대80세)3년없음실손의료보험전기간 납입15년(최대100세)1년15년*일정기간마다보장내용이변경되고보험료가1년마다갱신되는상품은실손의료보험이유일 ㅇ그 결과 불필요한 보험료 부담이 증가하고, 실손의료보험간 가격비교가 곤란하여 소비자의 합리적인 선택을 저해*실손의료보험관련실제보험료는1∼3만원이나,보험소비자설문조사결과,특약형태의가입으로인해평균7.3만원으로인식(ˊ16년,보험연구원)

또한, 주계약 해지시 특약도 해지됨에 따라 실손의료보험 특약을 유지하기 어려운 상황 발생 가능 ㅇ해지 후 신규로 실손의료보험 가입을 원하더라도 기존 실손의료보험 이용실적을 심사하여 가입 거절 가능성이 높은 실정

• 1. 규제의 필요성가. 현황 및 문제점

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실손의료보험을 여타 보험과 분리하여 실손의료보험으로 구성된 상품으로만 판매토록 규정화하여, ㅇ소비자의 상품 선택권을 제고하고, 불필요한 보험상품의 비자발적 가입을 방지할 필요

소비자 선택권 및 상품 이해도 제고를 통해 불완전 판매를 방지하고, 소비자 부담을 경감

보험료 투명성 확보를 통해 건전한 가격 경쟁을 유도하는 한편, 실손의료보험 통계의 신뢰도 제고

나. 정부 개입의 필요성

다. 규제의 도입목표 및 기대효과.

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실손의료보험 상품 판매시 단독형 실손의료보험만 가입이 가능함을 안내

• 보험업감독규정에 따라 실손의료보험 판매시 단독형 상품을 설명하도록 하고 있으나,단독형 비중은 3.1%에 불과
• 그동안의 노력에도 업계의 고착화된 “끼워팔기”관행 개선 곤란*현재온라인보험슈퍼마켓(보험다모아)에서단독형상품을판매하고있으나,대부분설계사상담을통해서만가입이가능하며,설계사상담시사망,후유장해등다른보장을추가하여특약의형태로가입을권유

온라인 채널에서 판매하는 단독형 실손의료보험 상품을 활성화하는 방안

• 보험사는 온라인 채널 활성화의 유인이 없으며,온라인 전용상품 활성화도 상품의 단독화를 전제시에만 현실적으로 가능
• 현재도 온라인 전용상품 개발·판매를 지속적으로 독려하고 있으나,판매하는 회사는25개사 중 4개사에 불과 < 규제대안 : 실손의료보험 상품의 단독화 >
• 2. 대안의 발굴․검토가. 고려된 대안< 현행유지안 : 상품유형 설명의무 부과 >

< 비규제대안 : 온라인 전용상품 활성화 >

실손의료보험 상품은 실손의료보장으로만 구성된 상품(실손 주계약 + 실손 특약 (➀~➂)으로 판매하도록 규정하는 방안

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실손의료보험상품을 여타 상품과 단순히 분리하여 제대로 설명하고 판매하도록 하는 것이며, ㅇ여타 상품을 판매하지 못하게 하는 것이 아니므로, 민간의 자율성·창의성과는 무관

소비자가 원하는 경우 실손의료보험과 별도 계약으로 여타 보험을 동시에 가입이 가능

대부분의 국가에서 민영의료보험은 여타 보험과 분리하여 단독으로 구성·판매하고 있음

해당사항 없음

해당사항 없음

나. 대안의 분석< 네거티브 방식 적용여부 >

< 민간의 자율성․창의성 >

< 해외사례 분석 >

< 타법사례 분석 >

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• 8 -

실손의료보험 제도 개선 정책세미나(ˊ16.6.16),실손의료보험 제도 개선 공청회(ˊ16.11.28)등 공청회 및 사전협의 등을 통해 충분한 의견수렴 실시 (이견없음)

현행유지 및 비규제 대안을 통해서는 업계의 고착화된 “끼워팔기(패키지 판매) 관행”이 지속될 것이며, 이는 소비자 피해로 귀착

• 소비자가 실손의료보험의 보험료를 정확하게 인식하기 곤란
• 소비자와 설계사간 보험지식 수준이 비대칭적인 상황에서 여전히 불완전 판매의 개연성 존재
• 설계사의 설득으로 원하지 않는 보장을 실손의료비 보장과 함께 가입함에 따라 불필요한 보험료 부담 발생
• 패키지형으로 가입하여 실손의료보장이 특약 형태로 존재하는 경우, 보험료 부담 등으로 주계약 해지시 실손의료보장 특약도 동반 해지 되는 문제

보험업법 제128조의3및 동법 시행령 별표 7에서 기초 서류의 작성ㆍ변경 원칙에 대해 규정하고 있으며, ㅇ실손의료보험 등 제3보험의 기초서류 작성·변경 원칙은 보험업감독규정으로 위임한 바, 위임근거가 마련되어 있는 것으로 판단됨

< 위임근거 검토 >

< 이해관계자 협의 >

< 기존 규제만으로 목적 달성이 어려운 이유 >

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• 해지 후 신규로 실손의료보험 가입을 원하더라도, 기존 실손의료보험 이용실적을 심사하여 거절되는 상황 빈번
• 특약이 꼬리에 꼬리를 무는 형태*는 상품구조상 곤란하며, 소비자의 혼란을 초래할 우려*(例)(주계약)사망보험+(특약)[실손의료보험기본형+특약➀∼➂]

여타 보험상품과 성격이 상이한 실손의료보험 상품을 별도의 계약으로 분리하여 설명 후 가입하도록 하여, ㅇ원하지 않는 보험의 비자발적 가입 가능성을 차단함으로써, 소비자의 선택권을 확대할 필요

이 경우에도 타 보험상품과 동시 가입(판매)을 금지하는 것은 아님

현재 “패키지 형식”으로 판매시에도 특약별로 별도 약관을 제시해야하므로, ㅇ실손의료보험을 단독으로 분리하여 판매하더라도 추가적인 비용 소요는 거의 없을 것으로 예상

< 결론 >

• 3. 대안별 비용·편익 분석

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현재도 개발되어 판매되고 있는 상품이며, “패키지 형태”로 판매시에도 특약별로 별도의 약관을 제시해야 하므로, 단독화에 따른 추가적인 비용 소요는 거의 없을 것으로 예상

현재 판매되고 있는 상품의 약관을 단순히 분리하여 별도의 계약으로 판매하도록 하는 것이므로, 기술적인 어려움은 없음

해당사항 없음

해당사항 없음

해당사항 없음

• 4. 대안분석의 종합결론가. 대안별 집행자원 및 능력< 행정적․재정적 집행 가능성 >

< 기술적 집행 가능성 >

< 지자체 등 집행 가능성 >나. 분야별 규제영향평가 필요성< 중소기업 규제영향평가 >

< 경쟁영향평가 >

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실손의료보험 상품의 단독화는, 현재도 판매되고 있는 실손의료보험 상품을 단순히 여타 보험상품(ex. 종신보험, 암보험 등)과 분리하여 판매하도록 하는 것으로, ㅇ보험사가 상품 서류를 분리·제공해야 하나, “패키지 형태”로 판매시에도 특약별로 별도의 약관을 제시해야하므로, 추가적인 비용소요가 거의 없는 반면, ㅇ불완전 판매로 인한 비자발적 가입 가능성을 차단함으로써 소비자의 선택권을 제고할 수 있는 대안임

참고로, 해외 대부분의 국가에서도 실손의료보험을 여타 보험상품과 구별하여 단독형 상품으로 판매하고 있음

소비자 선택권 및 상품 이해도 제고를 통해 불완전 판매를 방지하고, 소비자 부담을 경감

주계약(ex. 사망보험) 보험상품 해지시 특약으로 가입한 실손의료보험도 동시에 해지되는 문제 해소

보험료 투명성 확보를 통해 건전한 가격 경쟁을 유도하는

해당사항 없음 < 기술규제 영향평가 >

다. 대안 선택 및 근거.

라. 선호된 대안의 기대효과

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한편, 실손의료보험 통계의 신뢰도 제고

실손의료보험 제도 개선 정책세미나(ˊ16.6.16), 실손의료보험 제도 개선 공청회(ˊ16.11.28) 등 공청회 및 사전협의 등을 통해 충분한 의견수렴을 실시하였음(이견없음)

마. 선호된 대안의 이해관계자 의견 및 조치

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• 1.규제사무명특약자기부담금30%설정
• 2.소관부처및작성자인적사항소관부처금융위원회작성자이름안남기담당부서(과)보험과직급행정사무관국장최훈연락처02-2100-2963과장손주형이메일ahnnamki@korea.kr3.관계법령ㆍ고시등보험업감독규정제7-63조제2항제2호의24.피규제집단및이해관계자보험회사5.규제존속기한존속기한미설정사유:실손의료보험특약의도덕적해이및역선택으로인한과도한보험료인상을억제하기위한것으로계속존속필요6.구분(신설또는강화)강화7.신설(강화)규제의요지현행실손의료보험상품을

기본형+특약

으로개편하면서,과잉진료행위를특약으로분리함에따라특약가입자의도덕적해이및역선택방지를위해제어장치를마련8.규제체계및법령위계정보종 류 법 규 명법 보험업법시행령보험업법시행령감독규정(고시 등) 보험업감독규정

< 규제의 개요 >

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현행실손의료보험상품을

기본형+특약

으로개편하면서,과잉진료행위를특약으로분리함에따라특약가입자의도덕적해이및역선택방지를위해제어장치를마련현행 개정안제7-63조(제3보험의보험상품설계등)①(생략) ② 약관상 실제 발생하는 손해(이하 "실손해"라 한다)를 보장하는 경우 제1항제1호 및 다음 각 호의 요건을 충족하여야 한다.

<신설>

제7-63조(제3보험의보험상품설계등)①(현행과같음) ② --------------------------------------------------------------------------------------------------------------.2의2.특약으로체결한실손의료보험계약(노후실손의료보험은제외한다)의보험금을약관에서보장대상으로하는본인부담의료비(공제전)에서2만원또는보장대상의료비의30%중큰금액을공제한금액으로할것.단,국민건강보험법제42조의요양기관이아닌해외소재의료기관의의료비는공제대상의료비에서제외한다.

규제 신설 (또는 강화) 내용

<조문 대비표>

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현행 실손의료보험의 보장내역 중 과잉진료가 심각한 진료행위를 분리하여 특약으로 보장토록 상품구조를 개편함에 따라 ㅇ특약 가입자의 의료쇼핑 심화 등 도덕적 해이*·역선택** 확대 우려*추가보험료를내고특약을가입하였으므로,보다적극적으로무분별한의료쇼핑행태를보일가능성(“본전뽑기”)**정보비대칭상황에서해당비급여치료에대한이용유인(위험도)이높은사람이집중적으로특약에가입·이용함에따라손해율이더욱악화될우려(“LemonMarket”)

특약 가입자의 의료쇼핑은 특약 부분의 과도한 보험료 급등으로 이어질 가능성

• 보험료 급등시 특약을 유지하기 어려워질 수 있으며, 이는 선량한 가입자의 선택권을 제약할 우려⇒특약 가입자의 의료쇼핑 억제와 보험료 안정화를 위해 기본형과 구분하여 특약항목에 대한 자기부담비율 상향 조정 불가피

실손의료보험 이용자의 도덕적 해이에 따른 불필요한 의료 행위를 억제하여 국민 의료비 부담을 완화하는 효과

• 1. 규제의 필요성가. 현황 및 문제점

나. 정부 개입의 필요성

다. 규제의 도입목표 및 기대효과.

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특약 항목에 대하여 기본형과 동일하게 보장대상의료비에 대한 공제금액(자기부담금)을 max(2만원, 20%)로 유지 하는 방안 < 현행유지안 : 자기부담금 20% 수준 유지 >

특약항목의 경우 역선택 및 도덕적 해이 문제가 클 것으로 예상되므로, 특약항목에 한하여 자기부담금을 30%로 설정하는 방안

과거 보험사의 자율적인 자기부담금 설정·운영의 결과, 모든 보험사가 본인부담금의 100%를 보장하는 상품을 판매함에 따라 과도한 도덕적 해이를 유발하는 문제 발생

해당사항 없음

• 2. 대안의 발굴․검토가. 고려된 대안

< 규제대안 1 : 특약에 限하여 자기부담금 30% 설정 >

나. 대안의 분석< 네거티브 방식 적용여부 >

< 민간의 자율성․창의성 >

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• 이에 ｢의료산업선진화위원회*｣에서는 관계부처 협의를 통해 비급여 중심의 민간보험 보장영역을 설정하는 한편, 소비자 보호를 위한 표준약관을 제정토록 하였음*ˊ06.7.11VIP주재

의료산업선진화전략보고회의

에서주요토론과제로논의→ˊ06.10.24,제4차의료서비스선진화위원회(국무총리주재)에서

의료서비스경쟁력강화방안

심의·확정

또한, 실손의료보험은 단순히 금융상품이 아니라 국민건강 증진을 위해 ‘의료적’ 손실을 보장할 수 있는 의료보험상품으로서의 역할이 필요하므로, ㅇ의료 소비자 보호를 위한 법·제도적 장치가 필요하다는 논의 하에 실손의료보험 상품의 표준화를 추진토록 하였음

미국은 1980년 사회보장법 개정으로 보충형 민간의료보험의 보험지급률을 개인 60%, 단체 70% 이상에서 유지할 것을 의무화하였고, ㅇ보장플랜間 자기부담비율을 최소 20% 이상 차별화 하여, 가입자의 합리적 의료이용을 유도하고 있음 *(예시)민영보험보장비율(In-Network/Out-of-Network):80/60%,90/70%,80/50%,90/60%등

해당사항 없음

< 해외사례 분석 >

< 타법사례 분석 >

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실손의료보험 제도 개선 정책세미나(ˊ16.6.16),실손의료보험 제도 개선 공청회(ˊ16.11.28)등 공청회 및 사전협의 등을 통해 충분한 의견수렴 실시 (이견없음)

현행 규제(자기부담율 20%)만으로는 특약 가입자의 도덕적 해이를 제어하는데 한계 특약 가입자의 의료쇼핑 억제와보험료 안정화를 위해 기본형과 구분하여 특약 항목에 대한 자기부담비율 상향 조정 불가피

보험업법 제128조의3및 동법 시행령 별표 7에서 기초 서류의 작성ㆍ변경 원칙에 대해 규정하고 있으며, ㅇ실손의료보험 등 제3보험의 기초서류 작성·변경 원칙은 보험업감독규정으로 위임한 바, 위임근거가 마련되어 있는 것으로 판단됨

보험사에서 신규 상품 설계시 자기부담비율을 종전의 20%에서 30%로 단순히 조정토록 하는 것으로, 추가적인 비용은 소요되지 않을 것으로 판단됨

< 위임근거 검토 >

< 이해관계자 협의 >

< 기존 규제만으로 목적 달성이 어려운 이유 >

< 결론 >3. 대안별 비용·편익 분석

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현재도 자기부담비율을 설정하여 운영하고 있으므로, 별도의 비용 소요 없음

현재도 자기부담비율을 설정하여 운영하고 있으므로, 기술적인 어려움은 없음

해당사항 없음

해당사항 없음

해당사항 없음

• 4. 대안분석의 종합결론가. 대안별 집행자원 및 능력< 행정적․재정적 집행 가능성 >

< 기술적 집행 가능성 >

< 지자체 등 집행 가능성 >

나. 분야별 규제영향평가 필요성< 중소기업 규제영향평가 >

< 경쟁영향평가 >

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기본형 상품과 동일한 자기부담비율 20% 수준으로는 과잉 진료를 이유로 분리된 특약 항목 가입자의 역선택 및 과도한 의료쇼핑을 억제하는데 한계가 있으므로, ㅇ기본형에 비해 특약 항목의 경우, 자기부담비율을 30%로 상향 조정이 불가피

실손의료보험 이용자의 도덕적 해이에 따른 불필요한 의료행위를 억제하여 국민의료비 부담을 완화하는 효과 *연평균의료비증가율(ʹ09∼ʹ13년):총의료비7.7%,급 여 의 료 비6.7%,비급여의료비10.2%*실손의료보험가입자의총의료비중비급여부담률은36.3%로,건강보험가입자(18.0%)의2배수준

특약 항목의 과도한 보험료 인상을 방지하여, 선량한 소비자의 선택권 제고 가능

보험업계에서 요청한 사항으로, 보험업계, 의료계, 소비자단체 등이 참여한 보험상품위원회의 논의*를 통해 의견수렴을 거쳐 마련한 안(이견없음) *ˊ16.10월∼12월,실손분과회의6회및전체회의1회개최

해당사항 없음< 기술규제 영향평가 >

다. 대안 선택 및 근거.

라. 선호된 대안의 기대효과

마. 선호된 대안의 이해관계자 의견 및 조치

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