교보생명보험주식회사 검사결과제재 (2017-05-19)

보험회사는 보험약관에 기재된 사항에 따라 보험수익자에게 정확한 보험금을 지급하는 등 기초서류를 준수하여야 하는데도

교보생명보험㈜(이하 ‘회사’)는 1994.1.4. 이후 판매한 ‘무배당사랑보험’ 등 4개 상품의 주계약과, ‘무배당재해사망특약’ 등 10개 특약에 각각 책임개시일로부터 2년이 경과한 후 피보험자가 자살한 경우 재해사망보험금이 지급(이하 ‘자살면책제한 조항’)되는 것으로 명시적으로 기재되어 있음에도 검사대상기간 중 보험금 지급책임을 인지하고도 내부통제 부실 등으로 위법행위를 시정하지 않고 장기간 방치하여 보험소비자의 피해를 초래 하는 등 재해사망보험금 지급업무를 다음 (1)∼(3)과 같이 부당하게 처리함으로써,

2011.1.24.~2016.5.31. 기간 중 피보험자가 책임개시일로부터 2년 경과 후 자살하여 보험수익자에 의해 보험금청구권 소멸시효 경과전에 정상적으로 보험금이 청구된 총 454건에 대해 보험약관 내용과 달리 재해사망보험금 138억원과 보험금 부지급에 따른 지연이자 29억원(2016.5.31.기준) 등 총 167억원*을 지급하지 않은 사실이 있음 * ｢보험업법｣ 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무) 시행(2011.1.24)전인 1997.11.11.∼2016.5.31. 전체 기간 중에는 1,858건에 대하여 재해사망보험금 535억원과 보험금 부지급에 따른 지연이자 698억원(2016.5.31. 기준) 등 총 1,233억원을 지급하지 않았음 ※ 보험금이 청구된 동 454건 중 299건(65.9%)의 보험금청구권 소멸시효기간이 경과

회사는 보험약관상 ‘자살면책제한 조항’이 명백히 기재되어 있고, 보험약관을 위배하여 보험금을 미지급할 경우 ｢보험업법｣에 따라 제재 받을 수 있다는 사실을 인지하고도 재해사망보험금을 부지급하였으며, 특히, 아래 ①～③과 같이 재해사망보험금 지급책임을 검토․인정한 사실이 있는데도 동일 유형의 보험약관에 따른 보험금 청구에 대해서 재해사망보험금을 계속하여 지급하지 아니하였음

한편, 회사는 금융감독원으로부터 재해사망보험금 관련 유의사항 공문*을 수령(2014.9.5.)하여 동일 유사한 상품에서의 보험금 부지급 행태가 보험업법 위반에 해당되어 행정제재의 대상이 될 수 있다는 사실을 인지할 수 있었음에도 * “ING생명보험㈜에 대해 재해사망보험금 부지급 관련 제재조치를 취한 사실이 있으니 관련 보험금이 지급될 수 있도록 지급업무에 철저를 기해달라”는 내용

이후 장기간 이를 시정하지 않고 재해사망보험금을 지급하지 않는 행위를 지속하였음

회사는 2011.1.24.～2016.5.31. 기간 중 피보험자가 책임개시일로부터 2년 경과 후 자살하여 보험금이 청구된 총 454건(보험금 167억원)에 대하여

민원을 제기하지 않고 보험금을 청구한 보험수익자에 대해 재해사망보험금을 부지급하면서 그 사유에 대해 설명해주지 않거나*, 부지급 사유를 설명해준 경우에도 “자살은 약관상 보장하는 재해에 해당되지 않는다” 또는 “고의로 자살한 경우 보험금의 지급대상에 포함되지 않는다”고 잘못 설명한 사실이 있음 * <제재대상사실 나.> 재해사망보험금 부지급시 설명의무 불이행 참고

회사는 재해사망담보 약관의 자살면책제한 조항과 관련한 분쟁조정사례, 대법원 판례(2006다55005, 2008다2593) 등 다수의 대내외 판례를 통해 재해사망보험금이 지급되어야 한다는 사실을 알 수 있었고 특히, 금융감독원의 유의사항 통보공문(2014.9.5.)을 통해 재해사망보험금 부지급시 제재조치를 받을 수 있다는 사실도 알 수 있었는데도

회사는 내규에 따라 금융감독원 분쟁조정사례 및 법원 판례 등을 반영하여 보험금 지급심사기준을 수립·운용한 사례와 달리 재해사망보험금 지급에 대해서는 보험금 지급심사기준을 전혀 마련하지 않아 대다수 보험수익자에게 재해사망보험금을 지급하지 않는 결과를 초래하였고, 일부의 보험수익자(2008.9.12.~2016.5.31. 기간 중 재해사망보험금 부지급과 관련하여 민원 또는 소송 등을 제기한 21명)에 대해서는 총 11.5억원의 재해사망보험금을 지급하는 등 보험수익자별로 보험금의 지급을 다르게 처리하였음

법무지원팀은 소송의 실익이 없다는 자체의견에도 불구하고 동일 또는 유사한 유형의 재해사망보험금 청구건에 대해 지속적으로 소송을 제기하고, 보험심사팀 및 법무지원팀 등은 2014.10.31. 고객보호실무협의회에서’무배당사랑보험‘의 재해사망보험금 청구 민원에 대해 심의하면서 약관유형이’무배당차차차교통안전보험‘과 다르다는 이유로 보험금 지급책임을 부인하면서 2007.9월 대법원 판결(2006다55005)의 유효성을 인정하였음에도, 동일자의 ‘무배당차차차교통안전보험’의 재해사망보험금 청구 민원 2건에 대해서는 2007.9월 대법원 판결(2006다55005)을 부정하고 소송을 제기함으로써 보험심사팀의 보험금 지급관련 의사결정 등에 영향을 준 사실이 있음

회사는 1995.1월~2016.6월 기간 중 ‘21C암치료보험’ 등 총 251개 보험상품의 사망보험금 청구 건과 관련하여 보험금 청구시점에서 이미 소멸시효가 경과된 총 1,719건(95억원)의 보험계약에 대해서는 해당 사망보험금을 지급하였으나 이와 달리 ‘무배당차차차교통안전보험’ 등 자살로 인한 재해사망보험금 부지급 계약(1,858건) 중 1,703건(1,176억원, 91.7%)의 보험수익자 등에 대해서는 소멸시효 경과를 주장하는 등 특별히 합리적 이유 없이 보험수익자를 부당하게 차별한 사실이 있음

준법감시인 및 상근감사위원(경영감사팀장)은 ｢보험업법｣ 및 내부통제기준에 따라 회사 및 그 임직원의 법규 등 준수 여부를 점검하고 그 위반사항과 문제점에 대해 필요한 조치를 취하여야 하는데도

회사의 보험심사팀 등에서 법원 판례 및 금융감독원 공문과 달리 장기간 재해사망보험금을 부지급하는 등 보험약관 준수 의무를 위반하고 있음에도 기초서류준수 위반 여부, 보험금 지급 심사기준 수립 및 운영, 보험금 지급 및 부지급 처리에 대한 안내, 민원 및 분쟁처리 관련 업무절차 등의 적정성 여부에 대한 점검 업무를 소홀히 하였고,

회사의 보험심사팀 등에서 재해사망보험금 지급에 관한 심사기준을 마련하지 않고 임의로 판단하여 처리하고 있었고, 금융감독원 공문 및 종합·부문검사 등을 통해 재해사망보험금의 부지급 사실을 알고 있었는데도 적극적인 감사 및 점검 등 별도의 조치를 취하지 않아 법규위반 사항을 시정하지 않고 보험금 부지급을 장기간 방치하는 등 소관 업무를 태만히 한 사실이 있음

대표이사는 법규 준수 및 내부통제제도의 마련·운용 등과 관련한 회사내 최고 책임자로서 보험약관 및 대법원 판결, 금융감독원 공문 등을 위배하여 재해사망보험금을 부지급하는 위법 행위가 장기간 지속되고 있는데도, 이를 시정 및 방지하는 등의 보험소비자 피해방지를 위한 적절한 방안을 강구하도록 지시하거나, 별도 조치 등을 취하지 아니한 사실이 있음 < 관계 법규 > - ｢보험업법｣ 제127조의 3(기초서류 기재사항 준수의무) - ｢보험업법｣ 제196조(과징금)

보험회사는 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유를 설명하여야 하는데도

회사는 재해사망보험금 지급책임을 인지하고 이를 검토·인정한 사실*이 있음에도 재해사망보험금 지급을 위한 명확한 기준 및 대응방안 등을 장기간 마련하지 아니한 채, * <제재대상사실가.> 재해사망보험금 부지급 참조

2011.1.24.~2016.5.31. 기간 중 피보험자가 책임개시일로부터 2년 경과 후 자살하여 보험금이 청구된 398건(보험금 142억원)에 대하여 재해사망보험금 부지급 사유를 전혀 설명하지 않아 설명의무를 위반한 사실이 있음

이에 따라 보험수익자의 분쟁조정 신청이나 보험금청구 소송 등의 기회·권리를 제한할 수 있는 결과*를 초래하였음 * 2011.1.24.～2016.5.31. 기간 중 소멸시효 기간 내에 정당하게 청구된 454건 중 299건에 대해 소멸시효 기간이 경과 < 관계 법규 > - ｢보험업법｣ 제95조의 2(설명의무 등) - ｢보험업법｣ 제196조(과징금)