메리츠화재해상보험 검사결과제재 (2016-02-26)

타인의 생명의 보험계약 인수 및 보험금 지급심사 업무 강화 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약의 인수 심사단계에서는 피보험자의 자필서명 흠결 여부를 철저히 확인하지 않고 피보험자의 사망 이후 보험금 지급 심사단계에서 보험계약 체결당시 상황, 보험 계약자와 피보험자의 관계, 보험사기 여부 등을 고려하지 않은 채 피보험자의 자필서명 흠결만을 이유로 보험계약 무효를 주장하여 보험금을 면책 삭감 지급한 사실이 있으므로 피보험자의 자필서명에 흠결이 있는 타인의 생명의 보험계약이 유입 되지 않도록 인수 심사단계에서 피보험자의 자필서명에 대한 검증 * 절차를 강화하고 완전판매 모니터링 실시를 통해 피보험자에게도 자필서명의 진위여부를 확인할 필요가 있으며, 보험계약자 및 피보험자에 대한 완전판매모니터링시에는 ‘피보험자의 자필서명 흠결시 보험계약이 무효로 될 수 있다’는 내용을 반드시 안내하고, 보상심사시에는 보험계약 체결당시 상황 등을 종합적으로 검토하여 피보험자의 자필서명 흠결만을 이유로 보험금을 면책 삭감 지급하지 않도록 합리적인 보험금 지급 심사절차를 마련할 필요가 있음 * 2014.10.13. 부터는 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약 전건에 대하여 피보험자에게 완전판매 모니터링을 실시(대면계약의 경우 2014.10.10.자 계약, TM계약의 경우 2014.10.2.자 계약)

보험계약 무효확인 소송 관련 내부통제 강화 회사 내규 보험소송사건처리지침 등에 의하면 부당이득금반환청구 소송은 보험사기 확정건 등을 제외하고는 소송심의위원회 등의 사전 심의 승인을 받도록 하고 있는데도, 보험사고집중관리팀에서는 High Risk 계약 상시 Cleansing 계획(안) 에 따라 도덕적 위험이 의심되나 보험사기로 확정되지 않은 건에 대해 사전심의 없이 보험계약 무효 확인 및 부당이득금반환청구 소송을 제기하였고, 소송업무를 총괄하는 송무파트는 개별 부서에서 의뢰 수행하는 소송 업무에 대한 관련 내규의 준수여부 등을 점검 관리하지 않는 등 소송 업무 전반에 대한 체계적인 관리가 미흡하므로 보험소비자를 대상으로 제기하는 소송 등에 대해서는 무분별하게 소송이 남발되지 않도록 소송기준 및 사전심의를 강화하고, 소송 총괄부서는 현업부서들이 절차와 규정을 철저히 준수하도록 소송 관련 내부통제절차를 강화할 필요가 있음

보험금 부당 지급 2013.1.31.～2015.4.13. 기간 중 130건의 보험계약에 대해 보험약관상 보험금을 삭감할 사유가 없는데도 보험사고와 인과관계가 없는 과거병력 고지의무 위반 등을 이유로 보험약관에서 정한 보험금 658백만원 중 454백만원만 지급하고 204백 만원의 보험금을 부당하게 삭감한 사실이 있음 < 관련법규 > - 보험업법 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무) - 보험업법 제196조(과징금) 제1항

비교·공시 정보 보험협회 미제공 보험회사는 보험협회가 인터넷 홈페이지를 통하여 보험회사별로 보험금 청구·지급 관련 소송제기건수 및 보험금 청구건 대비 소송 제기 비율을 비교·공시하기 위하여 필요한 정보를 보험협회에 제공하여야 하는데도 검사종료일 현재(2015.6.2.) 2014년도 보험금 청구·지급과 관련한 36건의 보험계약 무효확인 등 소송제기 정보를 손해보험협회에 제공하지 않아 손해보험협회의 인터넷 홈페이지에 비교·공시되지 않도록 한 사실이 있음 < 관련법규 > - 보험업법 제124조(공시 등) 제4항 - 보험업법 제209조(과태료) 제1항

무보험 자동차 사고자에 대한 자기신체사고 보험금 지급업무 불합리 2014.1.1.∼2014.12.31. 기간 중 ‘무보험 자동차에 의한 상해’ 담보로 피보험자에게 보상 처리하면서 ‘자기신체사고’ 담보로 추가 보상이 가능한 보험금(피보험자의 과실비율 상당액 등) 10,630천원(38건)에 대해 최초 안내시 “자손피보험자 미해당”으로 전산입력 후 보험금 청구안내를 하지 않다가이 중 27건은 합의 종결일로부터 평균 188일이 * 지난 시점에 지급안내를 하는 등 보험금 청구안내 및 사후관리 절차가 미흡하여 관련 보험금 지급이 누락될 우려가 있으므로 * 24건에 대하여는 금융감독원의 검사자료 제출요청 시점(2015.4.16.)에 추가지급 안내 실시 앞으로 ‘무보험 자동차에 의한 상해’ 담보로 보상 처리시 ‘자기신체사고’ 보험금 지급대상 여부와 지급금액을 정확히 안내할 수 있도록 시스템을 정비하고, 해당 보험금 미지급 사유의 적정성을 정기적으로 점검하는 등 보험금 지급업무 절차를 합리적으로 개선하시기 바람

이륜자동차운전 부담보 특별약관 부가업무 불합리 피보험자가 이륜자동차를 소유, 사용(일회적 사용 제외), 관리하는 경우에만 상해보험계약에 ‘이륜자동차 운전중 상해 부보장 특별약관’을 부가하여야 하는데 피보험자가 이륜자동차를 운전하지 않는다고 고지한 경우와 같이 ‘이륜자동차 운전중 상해 부보장 특별약관’ 부가 대상이 아닌 계약에 임의로 특약을 부가하는 경우 이륜자동차를 일회적으로 사용하다 발생한 보험금 지급대상 사고까지도 보상되지 않는 것으로 오인· 혼동시킬 수 있으므로 이륜자동차를 소유, 사용, 관리하는 경우에만 동 특약이 부가될 수 있도록 하고, 동 특약이 부가된 보험계약에 대해 이륜자동차의 일회적 사용중 사고는 보상될 수 있음을 보험계약자에게 안내하는 등 관련 업무를 합리적으로 개선하시기 바람

손해사정업자의 의료자문 업무에 대한 관리 미흡 회사 내규 의료자문 관련 업무지침에 의하면 후유장해보험금 등의 산정을 위한 의료자문 시 최근 1년간 회사가 자문을 의뢰하였던 전문의는 배제하되, 부득이 동 전문의에게 의료자문을 의뢰하여야 하는 경우에는 계약자(피보험자)에게 사전에 안내하고 계약자 (피보험자)의 동의를 받도록 정하고 있으나, 회사가 손해사정업무를 위탁한 손해사정업자가 의료자문을 의뢰한 사항에 대하여 의료자문 관련 업무지침이 준수되고 있는지를 점검 및 관리하지 않고 있어 불공정한 의료자문 운용에 따른 보험소비자 피해가 발생할 수 있으므로 손해사정업자에게 동 지침을 공지하고 의료자문 시 해당 지침을 준수 하도록 관리·감독하여 특정 전문의에게 의료자문이 편중되지 않고 보험소비자에게 사전에 의료자문 병원정보가 적절히 제공되도록 하는 등 불공정한 의료자문을 방지할 수 있도록 관련 업무를 합리적으로 개선하시기 바람

보험금 지급관련 성과평가기준 불합리 * 2014년도 손해사정본부 성과평가(안) 등 성과평가기준(KPI) 에는 불량계약 해지율, 보험금관리 및 면책률, 자동차보험 총량보험금 및 면책률 등 보험금 부지급과 관련된 평가항목의 비중이 높게 설정(손사 서비스센터의 경우 70% 등)되어 있어 보험금 삭감 위주의 부적절한 보험금 지급 심사 등 소비자 피해가 유발될 소지가 있으므로 * 2014년도 자동차보상 성과평가 운영(안) , 2014년도 전사 성과평가(안) , 2014년도 손사법인 평가기준(안) 등 앞으로 신속․정확한 보험금 지급, 보험범죄 방지활동 강화 등 보험 소비자 보호 및 업무정확도 제고를 위한 항목 위주로 평가될 수 있도록 보험금 지급관련 성과평가기준을 합리적으로 개선하시기 바람