주식회사KB손해보험 검사결과제재 (2016-02-26)

타인의 생명의 보험계약 인수 및 보험금 지급심사 업무 강화 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약의 인수 심사단계에서는 피보험자의 자필서명 흠결 여부를 철저히 확인하지 않고, 피보험자의 사망 이후 보험금 지급 심사단계에서 보험계약 체결당시 상황, 보험 계약자와 피보험자의 관계, 보험사기 여부 등을 고려하지 않은 채 피보험자의 자필서명 흠결만을 이유로 보험계약 무효를 주장하여 보험금을 면책 삭감 지급한 사실이 있으므로 피보험자의 자필서명에 흠결이 있는 타인의 생명의 보험계약이 유입 되지 않도록 인수 심사단계에서 피보험자의 자필서명에 대한 검증 * 절차를 강화하고 완전판매 모니터링 실시를 통해 피보험자에게도 자필서명의 진위여부를 확인할 필요가 있으며, 보험계약자 및 피보험자에 대한 완전판매모니터링시에는 ‘피보험자의 자필서명 흠결시 보험 계약이 무효로 될 수 있다’는 내용을 반드시 안내하고, 보상심사시에는 보험계약 체결당시 상황 등을 종합적으로 검토하여 피보험자의 자필 서명 흠결만을 이유로 보험금을 면책 삭감 지급하지 않도록 합리적인 보험금 지급 심사절차를 마련할 필요가 있음 * 2014.1.1. 체결된 계약부터 계약자와 피보험자가 상이한 보험계약에 대하여 피보험자 에게 완전판매 모니터링을 실시

보험계약 무효확인 소송 관련 내부통제 강화 회사는 소송업무 전반을 규정하는 내부규정 없이 소제기 사전심의위원회 매뉴얼 등 19개 업무매뉴얼에 따라 소송업무를 진행하고 있고, 동 * 매뉴얼에 의하면 채무부존재 소송은 소제기 사전심의위원회의 사전 심의를 받도록 하고 있는데도, 동 위원회의 사전심의 없이 송무팀 내부심사 승인만으로 채무부존재 확인 등을 포함하는 보험계약 무효 확인 소송을 제기한 사실이 있으므로 * 소제기 사전심의위원회 구성 : 송무팀장(위원장), 준법감시팀장, 소비자보호팀장, 현업 부서 관련 스탭부서장, 분쟁 보험종목 업무팀장, 의료․법률자문가 등 소송 업무의 체계적인 수행을 위해 소송 업무 전반에 관한 내부규정을 마련하고 보험소비자를 대상으로 제기하는 소송 등에 대해서는 무분별하게 소송이 남발되지 않도록 소송기준 및 사전심의를 강화하고, 소송 총괄부서는 현업부서들이 절차와 규정을 철저히 준수하도록 소송 관련 내부통제절차를 강화할 필요가 있음

보험금 부당 지급 2013.1.23.～2015.4.13. 기간 중 97건의 보험계약에 대해 보험약관상 보험금을 삭감할 사유가 없는데도 보험사고와 인과관계가 없는 과거병력 고지의무 위반 등을 이유로 보험약관에서 정한 보험금 936백만원 중 692백만원만 지급하고 244 백만원의 보험금을 부당하게 삭감한 사실이 있음 < 관련법규 > - 보험업법 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무) - 보험업법 제196조(과징금) 제1항

비교·공시 정보 보험협회 미제공 보험회사는 보험협회가 인터넷 홈페이지를 통하여 보험회사별로 보험금 청구·지급 관련 소송제기건수 및 보험금 청구건 대비 소송 제기 비율을 비교·공시하기 위하여 필요한 정보를 보험협회에 제공하여야 하는데도 검사종료일 현재(2015.6.2.) 2014년도 보험금 청구·지급과 관련한 62건의 보험계약 무효확인 등 소송제기 정보를 손해보험협회에 제공하지 않아 손해보험협회의 인터넷 홈페이지에 비교·공시되지 않도록 한 사실이 있음 < 관련법규 > - 보험업법 제124조(공시 등) 제4항 - 보험업법 제209조(과태료) 제1항

무보험 자동차 상해사고 보상 처리 후 구상업무 미흡 2012.11.16.～2015.3.18. 기간 중 ‘무보험 자동차에 의한 상해’ 담보로 피보험자에게 보험금을 지급한 후 상대방에게 구상권을 행사하면서 * 상대방의 손해배상 부담액(과실비율 상당액)을 초과하여 구상한 사실이 있으므로 * 총 손해액이 확정되기 전에 상대방으로부터 구상한 사례도 있음 앞으로 상대방의 손해배상 부담액 범위 내에서 구상할 수 있도록 상대방에게 구상금액 세부 산출내역 등을 서면으로 안내하는 등 구상 업무 절차를 합리적으로 개선하시기 바람

무보험 자동차 사고자에 대한 자기신체사고 보험금 지급업무 불합리 ‘무보험 자동차에 의한 상해’ 담보로 피보험자에게 보상 처리하면서 ‘자기신체사고’ 담보로 추가 보상이 가능한 보험금(피보험자의 과실 비율 상당액 등)에 대한 보험금 청구안내 및 사후관리 절차가 미흡하여 관련 보험금 지급이 누락될 우려가 있으므로 앞으로 ‘무보험 자동차에 의한 상해’ 담보로 보상 처리시 ‘자기신체사고’ 보험금 지급대상 여부와 지급금액을 정확히 안내할 수 있도록 시스템을 정비하고, 해당 보험금 미지급 사유의 적정성을 정기적으로 점검하는 등 보험금 지급업무 절차를 합리적으로 개선하시기 바람

이륜자동차운전 부담보 특별약관 부가업무 불합리 피보험자가 이륜자동차를 소유, 사용(일회적 사용 제외), 관리하는 경우에만 상해보험계약에 ‘이륜자동차 운전중 상해 부담보 특별약관’을 부가하여야 하는데 피보험자가 이륜자동차를 운전하지 않는다고 고지한 경우와 같이 ‘이륜 자동차 운전중 상해 부담보 특별약관’ 부가 대상이 아닌 계약에 임의로 특약을 부가하는 경우 이륜자동차를 일회적으로 사용하다 발생한 보험금 지급대상 사고까지도 보상되지 않는 것으로 오인·혼동시킬 수 있으므로 이륜자동차를 소유, 사용, 관리하는 경우에만 동 특약이 부가될 수 있도록 하고, 동 특약이 부가된 보험계약에 대해 이륜자동차의 일회적 사용중 사고는 보상될 수 있음을 보험계약자에게 안내하는 등 관련 업무를 합리적으로 개선하시기 바람

보험금 지급관련 성과평가기준 불합리 * 장기보상부문 평가항목/결과(2015.5.21.) 등 성과평가기준(KPI) 에는 손해절감률(액), 후유장해조정률(지급률), 과실상계금액비율, 간접손해 금액비율 등 보험금 부지급과 관련된 평가항목의 비중이 높게 설정 (장기보상부문 손사팀의 경우 31.5% 등)되어 있어 보험금 삭감 위주의 부적절한 보험금 지급 심사 등 소비자 피해가 유발될 소지가 있으므로 * 장기보상부문 평가항목/결과(2015.5.21.) , 2014년 및 2015년 LIG손사 자동차보상 담당 평가(2015.5.28.) , 손사법인 평가기준 및 위임비중결정Guide 앞으로 신속․정확한 보험금 지급, 보험범죄 방지활동 강화 등 보험 소비자 보호 및 업무정확도 제고를 위한 항목 위주로 평가될 수 있도록 보험금 지급관련 성과평가기준을 합리적으로 개선하시기 바람