손 해사정 관행 개선 발표 (`18.12.6) 에 대한 후속조치 방안을 마련 ① 손해사정 위탁 및 선임 관련 기준을 보험협회에서 마련하는 근거를 보험업법 감독규정에 신설 (` 19.6.12 규정개정 및 시행 ) ② 보험협 회 자율규제로 ” 손해사정 업무위탁 및 손해사정사 선임 등에 관한 모범규준 ” 을 마련 (7 월 중순 ) 하고 , 이행 여부를 사후에 관리 · 감독 ③ “ 단독 실손의료보험의 손해사정 업무 매뉴얼 ” 을 배포 (7 월 중순 ) ④ 소비자의 알권리 차원에서 손해사정사 관련 정보의 공시 확대 및 손해사정사 역량 강화 1 보험권 손해사정 현황
( 적용범위 ) “ 실제 손해액을 보상하는 보험상품이 대상 ” 이므로 , 손해보험상품 , 제 3 보험상품 ( 질병 · 상해 ) 이 대상 ( 보험업법 §185)
- 해당 보험상품을 취급하는 보 험사 는 손해사정 자격자 를 고용 하여 업무 를 담당 하게 하거나 외부 손해사정업자 에 위탁 하여야 함
( 운영 형태 ) ① 보험회사 직접고용 ( 고용손사 ) ② 보험회사 업무위 탁 ( 위탁 손사 ) ③ 보험계약자 가 선임 ( 독립손사 ) 하는 형태로 운영
( 현황 ) 위탁 또는 독립손사는 일정한 영업기준 을 갖춘 후 금감원에 등록 을 하여야 하며 금융위 ( 금감원 ) 감독 대상 ( 보험업법 §187, §192) < 손해사정사 현황 > (2018.12 말 기준 ) 구분 보험회사 손해사정업자 (1,241개) 합계 손해사정사 2,092 명 3,495 명 5,587 명
( 선임주체 ) 상법
등에 따라 손해사정은 보험사 의 본질적 업무 이나 , 계약자가 원할 경우 손해사정사 를 직접 선임 가능 ( 비용부담은 별개 )
상법 제658조(보험금액의 지급) 보험자 는 보험금액의 지급에 관하여 (중 략) 지급할 보험금액을 정하고 (중 략) 보험자 또는 보험수익자에게 보험금액을 지급하여야 한다. 상법 제676조(손해액의 산정기준) ② 제1항의 손해액의 산정에 관한 비용은 보험자의 부담 으로 한다.
- 다만 , 계약자 본인 비용이 아닌 보험회사 비용 으로 선임 하기 위해서는 보험회사 의 사전 동의 및 일정기간 (7 일 ) 경과 등이 필요 - 보험회사가 이미 수행한 사정결과에 불복하여 다시 손해사정 을 하거나 , 특별한 사유없이 별도 로 손해사정사 를 선임 할 경우에는 계약자 가 부담 < 보험계약자 등의 손해사정사 선임 > 손해사정사 직접 선임 비용부담 ① 손해사정 착수전 보험계약자 등이 직접 선임의사를 통 보하고 보험 회사가 동의를 한 경우 보험회사 ② 정당한 사유없이 보험회사가 통보를 받은 날부터 7 일 이 경과하여도 손해사정을 착수하지 않는 경우 ③ 보험회사가 선임한 손해사정사의 사정 결과를 승 복하지 아니한 경우 보험계약자 등 ④ 보험계약자 등이 별도로 손해사정사를 선임하는 경우
( 업무처리 절차 ) 보험회사는 보험사고 에 따른 보험금 지급을 위해 청구서류 심사 및 손해액 , 보험금 사정 ( 평가 ) 수행 < 보험금 청구 및 지급절차 > 보험금 청구상담 ⇒ 청구서류 준비 및 접수 ⇒ 서류심사 ⇒ ⇒ 보험금 지급 ⇓ 손해사정
(서면조사/현장조사) 보험금 지급 결정 (손해사정 정정ㆍ보완 사유가 없을 경우 손해사정서 접수 후 10일내 지급)
손해사정 수행 건은 전체 청구건수 대비 3% 이하(자동차보험 제외; 자동차의 경우 대물사고에 따른 현장출동 등으로 자동차 보험의 손해사정 비중은 25%이하) (18년 8월말 기준, 주요 생·손보사 4개사 기준) 2 추진경과
소비자 손해사정 선임 권리 를 두텁게 보호 하고 공정한 손해사정 질서 확립 을 위한 제도개선 을 위해 , TF
를 운영 ( ‘18.1~11 월 ) 하여 손해사정 관행 개선 방안 을 발표 (’18.12.6)
금융위, 금감원, 생·손보협회, 손해사정사회, 보험연구원, 보험업계 등
기존 손해사정 관행 개선 방안의 후속작업을 위해 손해사정 TF 를 계속 운영 하여 구체적인 세부 추진방안 을 마련 (’19.1 월 ~)
- 개선 방안을 담은 보험업법 감독규정을 금융위원회 정례회의에서 의결 (‘19.6.12) 3 손해사정 관행 개선 후속조치 주요내용 [1] 보험협회에서 손해사정 위탁 및 보험계약자 등의 손해사정사 선임 동의기준 (모범규준)을 마련하도록 보험업법 감독규정을 개정 (‘19.6.12)
- 보험협회는 보험회사가 공통으로 사용할 수 있는 불공정한 위 탁 수수 료 지급 및 불합리한 손해액 또는 보험금 감액 산정을 방지하는 손해사정 업무 위탁 모범규준 을 마련 ( 감독규정 제 9-20)
- 또한 보험회사들이 공통으로 사용할 수 있는 소비자의 손해사 정 선임 의사 동의 와 관련한 표준 동의기준 을 마련 ( 감독규정 제 9-16) ⇒ 보험회사의 준비기간 등을 고려하여 모범규준 은 2020 년 부터 시행 하며 , 시행 이전에 시범 시행기간 (‘19 년 4 분기 중 ) 을 운영 [2] 보험협회 자율규제 로 “ 손해사정 업무위탁 및 손해사정사 선임 등에 관한 모범규준 ” 을 마련 (‘19.7 월 , 보험협회 홈페이지 공개 ) ⇒ 보험회사는 시범 시행기간 이전에 해당 모범규준에 따라 내부 규정 의 개정 및 업무절차 등을 정비 하고 , 시범 운영기간 동안 발생한 오류사항 등을 보완하도록 할 예정 < 모범규준 주요내용 > ① 보험회사는 위탁 손해사정사 선정에 필요한 평가기준을 구체적 으로 수립하 고 평가 항목별 반영 비율의 배분이 적정해야 하되 , 손해사정의 객관성 및 공정성을 훼손하는 내용을 포함하지 않음 ② 보 험회사는 보험금청구권자의 손해사정사 선임 동의를 결정하기 위한 객관적이고 합 리적인 세부 기준을 운영하며 , 동의 기준에 따라 선임 여부를 결정 ③ 손해사정사 선임 관련 내용 및 손해사정 선임 거부한 경우 보험금 청 구권자에게 그 사유에 대한 설명 의무를 부과 ④ 보 험회사는 실손의료보험 담보 중 정액 담보 보험금과 함께 청구 되거나 청 구서류 심사만으로 보험금 지급이 가능한 경우를 제외하고 , 손해사정사 선임 요청 에 원칙적으로 동의하도 록 하며 별도의 완화된 동의기준을 마련할 수 있음 ⑤ 보험회사는 손해사정사 동의기준 , 선임 요청 건수 , 선임 거절 건수 및 사유 등을 홈페이지에 공시 ( 보험협회 경영공시 시행세칙 개정 ) [3] 보험회사의 모범규준 이행 에 대한 관리 · 감독 을 강화
- 금융 당국은 보험회사가 마련한 손해사정 위탁기준 이 적정 하고 , 기준에 따라 합리적으로 위탁업체 를 선정 하고 있는지 감독
보험회사의 경영실태평가시 손해사정 관련 내용을 보험금 지급심사 적정성 부문의 비계량 평가항목으로 반영 등
- 보험회사 공시를 통해 손해사정사 동의기준 이 적정 하고 , 선임 거부건수 및 거부 사유 가 적정한지 사후적으로 감독 할 예정 [4] 단독 실손의료보험 손해사정 업무 매뉴얼 마련 (‘19.7 월 , 한국손해사정사회 홈페이지 공개 )
- 소비자 선임권을 시범적으로 확대 운영하는 실손의료보험의 손해사정 업무 가이드 로 , “ 단독 실손의료보험 의 손해 사정 업무 매뉴얼 ” 을 보험협회와 한국손해사정사회에서 마련하여 배포
- 손해사정업무 위임계약 , 손해사정 조사표 , 손해사정서 정정 · 보 완 답변 서 등 구체적인 서식 을 제공 하여 손해사정 업무의 투명성 및 전문성 향상에 도모 ⇒ 향후 다른 보험상품에 대한 “ 손해사정 업무 매뉴얼 ” 도 마련할 계획 < 단독 실손의료보험의 손해사정 업무매뉴얼 주요내용 > ① 사전 안내 ( 보험회사 ): 청구서류 접수 완료 후 서류심사로 보험금을 지급하거나 손해사정 대상 건 의 경우 손해사정 안내 , 보험회사와 별도로 손해사정 업무 선임시 위탁 계약 체결 ② 계약내용 확인 등 : 손해사정사는 계약내용 및 청구내용 확인 , 유의사항 점검 등 ③ 피보 험자 등 면담 : 손해사정 취지 및 사유 설명 , 발병 경위 등 확인 , 동의서 징구 등 ④ 병 · 의원 등 관 련기관 확인 : 내원병원 확인 , 담당의사 면담 , 경찰서 등 관련기관에서 기록 확인 ⑤ 손해사정업무 지연시 절차 : 손해사정 절차가 지연될 경우 지연사유 등을 안내 ⑥ 손 해사 정서 작성 : 보험업감독업무시행세칙 제 6-18 조 ( 손해사정서 기재사항 등 ) 에서 정 하고 있는 사항을 기재 ⑦ 손해사 정서 교부 : 손해사정사는 손해사정서 작성을 완료한 후 보험회사 및 보험계약자 등에게 교부하며 , 보험회사는 정정 · 보완이 필요한 경우 이를 요청 ⑧ 보 험금 최종 결정 및 안내 ( 보험회사 ): 보험금 지급가능 여부 최종 확인 및 지급내역 혹은 부지금 · 감액지급 설명 및 안내 [5] 손해사정사 선임 관련 정보 공시 확대 및 손해사정사 역량 강화
- 보험금청구권자가 손해사정사 별도로 선임할 수 있고 , 선임 절차를 쉽게 알 수 있도록 보험회사에서 보다 자세한 안내문 을 제공
현재 손해사정 비용 부담 원칙을 안내문에서 제공하고 있으나 , 앞으로 소비자의 손해사정 직접 선임 절차 , 단독 실손의료보험의 시범 운영 , 손해사정사 공시정보 확인 등을 추가할 예정
- 한국 손해사정사회 ( 이하 “ 손사회 ”) 에서 손해사정사 관련 공시 항목 및 범위를 확대할 예정
현재 손사회에서 손해사정 및 업체 관련 정보를 공시 (‘19.1 월 시행 ) 하고 있으며 , 공시항목 은 전문인력 보유현황 , 경영실적 , 징계현황 수준
- 위탁 손해사정업체 도 손사회를 통 한 공 시 를 확대 할 계획
- 손사 회 및 보험연수원 에서 손해사정 교육 프로그램 을 개발 하고 , 손해사정사별 교육 이수시간을 손사회에 공시 할 예정 4 향후 계획