요양급여의 적정성이란? — 법령상 정의

요양급여의 적정성의 법령상 뜻

1. "요양급여의 적정성"이란 요양기관이 가입자 또는 피부양자에게「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제41조에 따라 실시하는 요양급여가 효과성·효율성·환자안전·환자중심성·연계성·형평성 등의 영역에서 적정하게 실시되었는지를 말한다. 위 영역은 다음 각 목과 같다.가. 효과성: 의학적 지식에 근거하여 환자에게 적절한 의료서비스를 제공하는 것나. 효율성: 사용한 자원 대비 효과를 극대화하고 낭비를 줄이는 것다. 환자안전: 치료과정에서 발생할 수 있는 위험으로부터 환자를 보호하는 것라. 환자중심성: 환자의 관점에서 필요, 가치에 부응하는 의료를 제공하는 것마. 연계성: 적절한 치료를 위해 의료기관·의사 및 의료서비스 유형을 상호 조정·연계하는 것바. 형평성: 성, 연령, 지역, 사회경제적 수준 등 개인적 특성과 관계없이 질적으로 공평한 의료를 제공하는 것2. "요양급여의 평가대상"(이하 "평가대상"이라 한다)이란 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)이 요양기관별·진료과목별·상병별·지역별 등으로 구분하여 법 제41조에 따른 요양급여 및 그 제공 환경, 제공 과정, 결과 등 요양급여에 영향을 미치는 사항 중 선정한 대상을 말하며, 필요한 경우 평가대상을 세분류할 수 있다.3. "평가기준"이란 심사평가원이 평가대상별로 요양급여의 적정성 평가(이하 "평가"라 한다)의 목적과 범위, 평가의 영향력 등을 감안하여 요양급여의 적정성을 측정하기 위하여 개발·제시하는 기준을 말한다.4. "평가등급"이란 평가대상에 대한 평가결과를 등급으로 분류한 것을 말한다.5. "평가점수"란 평가대상에 대한 평가결과를 점수로 분류한 것을 말한다.

대표 출처: 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 · 아래에서 법령별 정의를 비교할 수 있습니다.