행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준 제6조 (신청에 의한 결정 및 조정)
이 법령의 취지
이 기준은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제14조에 의하여 행위ㆍ치료재료(「의료법」 제 53조에 따른 신의료기술평가를 받은 행위ㆍ치료재료 등 포함) 등의 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대상ㆍ비급여대상의 결정ㆍ조정 및 전문평가위원회의 종류ㆍ구성ㆍ운영, 평가의 내용ㆍ절차ㆍ방법 등 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
①심사평가원장은 제5조에 따라 결정 또는 조정신청을 받은 때에는 정당한 사유가 없는 한 접수일로부터 70일 이내(기준규칙 제10조제3항에 따른 결정신청을 제외한다)에 제8조의 안전성ㆍ유효성에 대한 확인과 제9조의 요양급여대상여부, 상대가치점수ㆍ상한금액 등에 대한 각 전문평가위원회의 평가를 거쳐 그 결과를 장관에게 보고하여야 한다. 다만, 「신의료기술평가에 관한 규칙」제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술(이하 "평가 유예 신의료기술"이라 한다)의 경우에는 동 규칙 제3조의4에 따른 신의료기술평가 결과 안전성ㆍ유효성 고시 이후에 신청에 의한 결정 절차를 진행한다.
②장관은 제1항에 따라 평가결과를 보고 받은 경우에는 정당한 사유가 없는 한 결정 또는 조정신청 접수일로부터 100일 이내(기준규칙 제10조제3항에 따른 결정신청의 경우 신의료기술 안전성ㆍ유효성의 평가결과 고시 이후 30일 이내)에 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 결정을 하여 고시하여야 한다.
1.기준규칙 별표 2에 따른 비급여대상
2.제1호 이외의 경우에는 요양급여대상. 이 경우 행위ㆍ치료재료 등이 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우 등 국민건강보험법 시행령 별표 2 제4호 또는 제6호에 따라 요양급여비용의 100분의 100의 범위에서 본인부담률을 달리 적용할 수 있다.
③<삭 제>
④장관은 제2항제2호 규정에 해당되는 결정을 하는 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액을 정하여야 한다.
⑤장관은 제5조의 규정에 의하여 결정ㆍ조정 신청된 행위ㆍ치료재료 등이 질병군 요양급여대상으로 결정되어 상대가치점수의 결정ㆍ조정이 필요한 경우에는 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하고 그 기한을 달리할 수 있다.
이 법령의 자료
2. 관련 별표·서식
별표 별표 2 · 치료재료 상한금액 환율 연동 조정기준
1. 치료재료 상한금액의 환율 연동 조정은 "환율 등급별 치료재료 상한금액 조정률 표"에 따라 조정한다. 환율 등급별 치료재료 상한금액 조정률 표 환율 등급 | 환율구간(원) | 상한금액 조정률(%) … | … | … -4 | 900이상 ∼ 1,000미만 | -8 -3 | 1,000이상 ∼ 1,100미만 | -6 -2…
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