별지 제1호서식
근거 조문
- 제4조 · 실시기관 승인 신청조문 원문
요건을 갖추고 시술 전에 건강보험심사평가원장(이하 "심사평가원장"이라 한다)에게 실시기관 승인을 받아야 한다.② 제1항에 따른 실시기관 승인을 받고자 하는 경우 별지 제1호서식의 심실 보조장치 치료술 실시기관 승인신청서(이하 "기관 승인신청서"라 한다)에 구비서류를 첨부하여 심사평가원장에게 신청하여야 한다.
LEGAL FORMS
심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준 별지 서식
조문에서 확인된 별지 서식을 근거 조문과 연결하고, 공식 서식명이 있는 경우 법제처 원문으로 안내합니다.
3개 서식0개 공식 서식명3개 근거 연결
별지 서식 목록
근거 조문 1개
별지 제2호서식
근거 조문
- 제5조 · 요양급여 대상자 사전승인 신청조문 원문
요하는 경우에는 시술 후에 승인을 신청할 수 있으며, 이는 지체 없이 이루어져야 한다.② 실시기관은 심장통합진료를 거쳐 VAD 대상자의 시술 여부를 결정한 후 별지 제2호서식 또는 별지 제3호서식의 심실 보조장치 치료술 요양급여 신청서(이하 "요양급여 신청서"라 한다)에 해당 구비서류를 첨부하여 심사평가원장에게 신청하여야 한다.
별지 제3호서식
근거 조문
- 제5조 · 요양급여 대상자 사전승인 신청조문 원문
후에 승인을 신청할 수 있으며, 이는 지체 없이 이루어져야 한다.② 실시기관은 심장통합진료를 거쳐 VAD 대상자의 시술 여부를 결정한 후 별지 제2호서식 또는 별지 제3호서식의 심실 보조장치 치료술 요양급여 신청서(이하 "요양급여 신청서"라 한다)에 해당 구비서류를 첨부하여 심사평가원장에게 신청하여야 한다.