NO-ACTION OPINION · 10159 비조치의견

건강보험공단 또는 심평원의 자료 공유 요청

보험과 · 2017-01-02

회신

출처 · 원문 발췌

불수용

□ (건의배경) 일부 병원의 허위 진료비 청구*, 영수증 위조** 등 보험사기 시도를 원천적으로 차단하기 위해서는 건강보험공단 또는 심평원 자료를 대조할 필요

* 입원실 정원보다 많은 인원이 동시에 입원하는 사례

** 타인 영수증에 환자명만 바꿔치기하여 청구하는 사례

□ (건의내용) 건강보험공단 및 심평원에 진료비 청구 관련 자료협조 요청시 회신받을 수 있는 프로세스를 마련해주시길 바라며,

ㅇ 위 건의사항의 수용이 어려울 경우 분기별로 보험사에 접수된 치료내역을 심평원 보유 자료와 대조할 수 있는 제도를 마련해주시기 바람

□ 복지부 의견 조회결과, 건강보험 진료비 청구자료 공유나 심평원 및 보험사 보유자료의 정기적 대조는 수용하기 곤란하다는 회신을 받았습니다.

□ (복지부 의견)

① 심평원은 국민건강보험법(제96조)과 의료법(제21조)에서 규정한 목적의 범위 내에서만 진료비 청구 등 자료제공을 요청?처리할 수 있으며,

- 특히, 개인정보보호법상 민감정보에 해당하는 진료기록 등의 자료는 개별법에 특별한 규정이 있는 경우 등 예외적 경우를 제외하고는 제3자에게 제공 또는 공유할 수 없음

②「국민건강보험법」상 심평원은 건강보험의 요양급여비용 심사 및 적정성 평가를 위해 설립된 공적심사기관으로,

- 가입자?보험사 간 사적계약에 기초하고 있는 민간보험의 청구자료 확인을 위해 심평원의 인력?시스템을 활용하는 것은 법적 체계, 기술적 구현 어려움, 건강보험 진료정보의 유출 우려 등을 종합적으로 고려할 때, 적절치 않다고 판단됨

* 다만, ‘보험사기죄’ 확인을 위한 수사당국 의뢰 건은 수사협조 차원에서 공공심사 형태로 심사하고 있음

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.