건강보험심사평가원의 자동차보험 진료비 심사 강화를 위한 제도개선 건의

(건의배경) 건강보험심사평가원(심평원)의 자동차보험 진료비 심사결과에 대한 이의제기 수용률은 65.3%* * 제184～190회 자동차보험진료수가분쟁조정심의회(분심의)에 상정된 이의 신청 291건중 216건의 결과가 바뀜

특히, 특수방사선 촬영(CT/MRI)의 경우 심평원과 분심위의 심사기준이 상이하여 관련 분쟁이 지속적으로 발생할 여지 * (심평원) 사고 당시 초기에 객관적 증상이 있어야 인정 ↔ (분심의) 사고 내용을 감안하여 주관적 증상이 있어도 필요성을 인정

또한 심평원 심사는 진단 병명에 대해 적정한 치료를 시행하였는지 여부에 한정되어 있어 경미 사고나 장기 통원환자에 대한 진료비 조정이 미흡

(건의사항) 심평원이 자동자보험 진료수가에 대한 심사기준을 제정할 수 있도록 근거를 마련하고,

적정 진료 여부 및 진료기간 심사, 현장 실사까지도 할 수 있도록 심사 범위를 확대

아울러, 심평원과 분심으로 나누어져 있는 자동차보험 진료비 심사 조정 및 재심 신청 창구를 단일화 ※ (관련법령 또는 지도) 자동차손해배상 보장법 제12조의2

건의사항을 국토부에 전달하여 협의를 추진하였습니다.

국토부는 교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위하여 자동차보험진료 수가에 관한 기준에 대하여 수시로 검토하여 개정하고 있으며, 심평원의 업무범위 확대 및 분심위와의 체계조정은 중장기적으로 검토할 사항이라 회신하였습니다.