NO-ACTION OPINION · 10291 비조치의견

건강보험심사평가원의 자동차보험 진료비 심사 강화를 위한 제도개선 건의

보험과 · 2016-12-07

회신

출처 · 원문 발췌

일부수용

□ (건의배경) 건강보험심사평가원(심평원)의 자동차보험 진료비 심사결과에 대한 이의제기 수용률은 65.3%*

* 제184～190회 자동차보험진료수가분쟁조정심의회(분심의)에 상정된 이의 신청 291건중 216건의 결과가 바뀜

ㅇ 특히, 특수방사선 촬영(CT/MRI)의 경우 심평원과 분심위의 심사기준이 상이하여 관련 분쟁이 지속적으로 발생할 여지

* (심평원) 사고 당시 초기에 객관적 증상이 있어야 인정 ↔ (분심의) 사고 내용을 감안하여 주관적 증상이 있어도 필요성을 인정

ㅇ 또한 심평원 심사는 진단 병명에 대해 적정한 치료를 시행하였는지 여부에 한정되어 있어 경미 사고나 장기 통원환자에 대한 진료비 조정이 미흡

□ (건의사항) 심평원이 자동자보험 진료수가에 대한 심사기준을 제정할 수 있도록 근거를 마련하고,

ㅇ 적정 진료 여부 및 진료기간 심사, 현장 실사까지도 할 수 있도록 심사 범위를 확대

ㅇ 아울러, 심평원과 분심으로 나누어져 있는 자동차보험 진료비 심사 조정 및 재심 신청 창구를 단일화

※ (관련법령 또는 지도) 자동차손해배상 보장법 제12조의2

□ 건의사항을 국토부에 전달하여 협의를 추진하였습니다.

□ 국토부는 교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위하여 자동차보험진료 수가에 관한 기준에 대하여 수시로 검토하여 개정하고 있으며, 심평원의 업무범위 확대 및 분심위와의 체계조정은 중장기적으로 검토할 사항이라 회신하였습니다.

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법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.