실손의료보험 표준약관 보상하지 않는 손해에‘다초점 렌즈를 사용한 백내장 수술’을 포함

회신

출처 · 원문 발췌

기조치(수용)

본문

요청 내용

□ (건의배경) 백내장 수술시 의사들이 고가*인 ‘다초점 렌즈 후방 삽입술’을 권유하는 경우가 많으나 동 수술은 약관상 보상하지 않는 손해인 시력저하 개선 목적 수술에 해당하여 보험사는 보험금을 부지급

* 단초점 렌즈 삽입술(건강보험 적용)은 약 20만원, 다초점 렌즈 삽입술(건강보험 미적용)은 약 150만원 소요

ㅇ 그러나 가입자는 수술 목적이 100% 백내장 치료라는 의사의 의견서를 근거로 보험금 지급을 요구함에 따라 민원이 발생

ㅇ 특히 백내장은 고령자 발병률이 높은 질병으로 약관상 보상하지 않는 손해에 ‘다초점 렌즈 후방 삽입술’이 명기되지 않는 경우 향후 노인인구 증가로 인해 백내장 수술 관련 보험금 분쟁이 다수 발생 우려

□ (건의사항) 실손의료보험 표준약관상 보상하지 않는 손해에 ‘다초점 렌즈를 사용한 백내장 수술’을 추가해 주시기 바람

판단 이유

□ 우리원은 실손의료보험 표준약관을 개정하여 시력교정술에 대해 국민건강보험의 요양급여 대상 재료대*가 사용되지 않은 경우 보장이 되지 않는다는 점을 명확히 기재('16.1.1. 시행)

* 다초점렌즈는 현재 국민건강보험에서 요양급여로 보장하지 않음.

관련 법령

7. 금융상품·광고>약관·기초서류 등>약관등 신고·보고 대상

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기관 원문

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.

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