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요청 내용
□(건의배경) 생명보험은 질병 또는 체질적 요인이 있는 자에게 경미한 외부요인으로 발병하거나 그 증상이 악화된 경우 상해에서 제외하는 단서 조항이 있는 반면, 손해보험은 단서 조항이 없음
ㅇ이러한 생손보간 상해 정의 차이로 동일한 상해 사고에 대하여 상해보험금이 달라지게*되어 불필요한 민원유발이나 불신 초래 * 골절 수술 중 심근경색으로 사망한 가입자의 경우 생보는 실무에서는 상해기여도 30% 미만인 경우 경미한 외부요인으로 간주, 면책 처리하나 손보는 가입금액 전액 지급 ※ 생손보 상해(재해) 약관 특징 - 다른 부분 : 상해(재해) 정의 조항 - 같은 부분 : 장해분류표, 장해보험금 중복/차감 지급 조항
□(건의사항) 생손보간 상해 정의 기준을 합리적으로 통일하여 상해보험 운영의 효율화 도모 o 통일적 운영에 시일이 소요될 경우 우선적으로 생명보험에서 운용하고 있는 ‘상해 제외 단서조항’만이라도 손해보험에 반영 요망 ※(관련법령 또는 지도) 생손보 상해보험 약관
판단 이유
□손해보험에서의 ‘상해’와 생명보험에서의 ‘재해’는 의미와 적용범위 등에 차이*가 있으나, * (상해) 급격하고 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해 (재해) 한국표준질병·사인분류표상 (S00~Y84) 우발적 외래의 사고와 감염병예방법상 감염병(경미한 외부요인 등 제외)
①해당 개념이 보험요율 산출의 기초가 되고 보험금 지급 등과 관련한 분쟁 및 판례의 축적 등 각각의 사업영역에서 장기간 안정적으로 운영되어 왔고,
②일반적으로 ‘재해’보다 보장범위가 좁은 것으로 이해되는 ‘상해’의 개념에 ‘경미한 외부요인’에 따른 면책조항을 추가 도입하는 것은 보험소비자 보호에 불이익한 방향이라는 점에서 제안내용과 같은 일원화, 수정 등을 단기간 내 추진하기는 곤란
③또한, 우리원은 2010.1.29. 표준약관 개정을 통하여 장기손해보험을 질병·상해보험으로 명칭을 변경하면서, 보험소비자 권익 강화를 위하여 장기손해보험에서 보상하지 아니하는 손해였던 외과적 수술 및 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 면책사항에서 제외한 바 있음
관련 법령
7.금융상품·광고>약관·기초서류 등>약관등 신고·보고 대상
연결
문서 기준 관련 조문·시행본
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