NO-ACTION OPINION · 11214 비조치의견

의료비 보험금 청구시 제출서류 요구수준 완화

금융투자보험업무팀 · 2016-02-03

회신

출처 · 원문 발췌

불수용

□ (건의배경) 실손의료보험에서 ‘3만원 초과 10만원 이하 의료비’에 대한 보험금을 청구하기 위해서는 진료비 계산서, 질병분류 기호가 기재된 처방전 등을 제출해야 하며,

ㅇ 만약 처방전에 질병분류기호가 기재되어 있지 않을 경우 진단서, 진료비 세부내역서, 진료확인서, 소견서 등의 추가서류를 제출해야 함

ㅇ 그러나 처방전에 질병분류기호가 기재되지 않는 경우가 많아 진단서 등의 발급비용을 소비자가 추가로 부담해야 하는 등 불편

□ (건의사항) ‘3만원 초과 10만원 이하 의료비’에 대한 보험금 청구시 질병분류기호가 기재되지 않은 처방전으로도 보험금 청구가 가능하도록 제출서류 요구수준의 완화를 요청

※ (관련법령 또는 규정) 해당사항 없음

□ 보험금 지급·심사 업무는 보험회사가 정해진 약관규정에 따라 수행하는 것으로, 보험법규에서는 소비자 권익이 침해되지 않도록 그 절차와 기준을 정하고 있음

ㅇ 다만, 2013년 보험회사는 3만원 이하건의 경우 영수증 등 만으로 청구가 가능하도록 하고, 2015년부터 3만원 이상 10만원 미만 건의 경우에는 처방전에 질병분류기호가 기재되는 경우에 한하여 청구 간소화를 실시하였음

ㅇ 이는 처방전에 질병분류기호를 기재하도록 되어 있는 의료법, 소액 보험금 청구에 대한 국민편익 확대 등을 감안하여 보험회사가 자율적으로 시행

□ ‘3만원 초과 10만원 이하’ 청구시 질병분류기호가 기재된 처방전을 활용하는 이유는 보험회사가 보험금을 지급함에 있어, 보험약관상 보장여부 확인, 치료 목적 여부 확인 등 보험금 지급 심사 등을 위한 최소한의 보완장치이며

ㅇ 의료법상에서도 의료행위에 관한 절차상 처방전에 질병분류기호를 기재하도록 규정하는 만큼, 동 범위에서 지급심사를 하는 것은 법률적 하자가 없으며, 그 적용여부에 대해서도 법규가 따로 정하고 있지 않으므로 ‘3만원 초과 10만원 이하’ 청구건에 적용하기 곤란

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법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.