의료비 보험금 청구시 제출서류 요구수준 완화

(건의배경) 실손의료보험에서 ‘3만원 초과 10만원 이하 의료비’에 대한 보험금을 청구하기 위해서는 진료비 계산서, 질병분류 기호가 기재된 처방전 등을 제출해야 하며,

만약 처방전에 질병분류기호가 기재되어 있지 않을 경우 진단서, 진료비 세부내역서, 진료확인서, 소견서 등의 추가서류를 제출해야 함

그러나 처방전에 질병분류기호가 기재되지 않는 경우가 많아 진단서 등의 발급비용을 소비자가 추가로 부담해야 하는 등 불편

(건의사항) ‘3만원 초과 10만원 이하 의료비’에 대한 보험금 청구시 질병분류기호가 기재되지 않은 처방전으로도 보험금 청구가 가능하도록 제출서류 요구수준의 완화를 요청 ※ (관련법령 또는 규정) 해당사항 없음

보험금 지급·심사 업무는 보험회사가 정해진 약관규정에 따라 수행하는 것으로, 보험법규에서는 소비자 권익이 침해되지 않도록 그 절차와 기준을 정하고 있음

다만, 2013년 보험회사는 3만원 이하건의 경우 영수증 등 만으로 청구가 가능하도록 하고, 2015년부터 3만원 이상 10만원 미만 건의 경우에는 처방전에 질병분류기호가 기재되는 경우에 한하여 청구 간소화를 실시하였음

이는 처방전에 질병분류기호를 기재하도록 되어 있는 의료법, 소액 보험금 청구에 대한 국민편익 확대 등을 감안하여 보험회사가 자율적으로 시행

‘3만원 초과 10만원 이하’ 청구시 질병분류기호가 기재된 처방전을 활용하는 이유는 보험회사가 보험금을 지급함에 있어, 보험약관상 보장여부 확인, 치료 목적 여부 확인 등 보험금 지급 심사 등을 위한 최소한의 보완장치이며

의료법상에서도 의료행위에 관한 절차상 처방전에 질병분류기호를 기재하도록 규정하는 만큼, 동 범위에서 지급심사를 하는 것은 법률적 하자가 없으며, 그 적용여부에 대해서도 법규가 따로 정하고 있지 않으므로 ‘3만원 초과 10만원 이하’ 청구건에 적용하기 곤란