실손의료보험 표준약관 개선

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요청 내용

□ (건의배경) 현행 실손의료보험 약관상 면책사항으로 지정되어 있지 않은 비급여 의료행위* 등으로 인해 과잉진료 행위가 유발

* 근골격계질환(도수치료, 복부초음파, 다리혈관 초음파 등)과 관련된 비급여 의료행위, 식약처 허가사항 외로 투여된 면역주사 및 영양제 비타민제 등

ㅇ 또한 복리후생제도로 진료비를 감면받는 병원 직원 등의 경우, 감면 전 의료비를 보험금으로 지급받아 초과이득을 취하게 되어 실손보상 원칙에 어긋나는 경우가 발생

□ (건의사항) 실손의료보험 표준약관에 다음의 사항을 반영

ㅇ 직접치료 목적이 아닌 진료행위*를 면책사항으로 지정

* 자세교정을 위한 도수치료, 간기능검사 및 영양제 투여 등

ㅇ 질병의 중증도에 따라 보장금액을 차별화*하고, 통원치료시 자기부담금을 상향 조정

* 암이나 희귀질환은 보장금액 확대, 그 외의 질병은 보장금액 축소

ㅇ 병원(약국) 직원의 감면전 의료비 관련 표준약관 문구 삭제

ㅇ 실손의료보험의 현행 보장방식을 연간 보상한도만 설정하는 노후실손의료비 보장방식*으로 변경

* 보험가입금액(1억원)을 한도(통원은 건(회)당 100만원 한도)로 1년간 보상

※ (관련법령 또는 지도) 보험업감독업무시행세칙 <별표 15> 실손의료보험 표준약관

판단 이유

□ 의료비의 적정성 확인이 어려워 과잉의료 유발 및 보험료 누수가 발생가 발생함에 따라 합리적인 의료이용을 유도하기 위해 실손의료보험 표준약관을 개정

ㅇ 「국민건강보험법」상 비급여대상 적용기준에 사용되는 ‘외모개선’의 정의(신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우)를 추가하고, 시력교정술 및 다리정맥류 수술에 대하여 국민건강보험의 요양급여 대상 수술방법 또는 재료대가 사용되지 않은 경우 및 비타민주사, 의약외품은 보상대상이 아님을 명확하게 표기

□ 다만, 피보험자가 실제로 부담한 의료비를 보상하는 실손의료보험의 목적을 감안할 때, 근로소득에 포함되는 직원복리후생제도로 의료비 감면을 받은 경우에는 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 계산하는 것이 타당하고,

ㅇ 실손의료보험의 보장방식 변경 등은 필요시 중장기적으로 검토되어야 할 것으로 판단됨

관련 법령

7. 금융상품·광고>약관·기초서류 등>약관등 심사 기준>심사기준 일반

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기관 원문

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.

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