실손의료보험 건강보험 미적용 대상 기준 정립

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요청 내용

□ (건의배경) 실손의료보험 표준약관에서 건강보험 가입자가 치료방법상 비급여만 발생하여 건강보험법 등을 적용 받지 못하는 경우에는 건강보험가입자와 동일한 기준*으로 보상하도록 규정

＊cf) 국민건강보험 미가입, 일시 자격정지 등의 사유로 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우에는 본인부담의료비(급여+비급여)의 40%를 보상

ㅇ 그러나, 급여처리가 가능한 항목에 대해 보험가입자가 임의로 비급여 처리* 후에 보험금 청구를 하는 경우로 인해 불합리한 보험금 지급 사례가 발생

＊ 요양병원 등에서 장기입원 및 치료를 진행하는 경우 치료항목 및 병실입원료를 일괄 지불하여 비급여 처리

□ (건의사항) 발생의료비 중 급여처리가 가능한 항목을 비급여로 임의 처리하는 경우, 건강보험 미적용 대상으로 간주하여 비급여의료비의 40%만 지급할 수 있도록 표준약관 개선

※ (관련법령 또는 지도) 실손의료보험 표준약관

판단 이유

□ 실손의료보험 계약자의 불합리한 의료비 청구는 개별 사례를 표준약관에 반영하기보다는 의료비 적정성 심사 강화를 통해 근본적으로 해결할 필요

ㅇ 이에 따라 필요한 경우 보험회사가 피보험자로부터 위임을 받아 진료비 확인요청 제도를 이용할 수 있는 근거를 표준약관에 마련('16.1.1. 시행 예정)

※ 비급여의료비 적정성 확인 강화를 위한 관리체계 마련을 위해 금융위, 보건복지부 등 관계부처와 협의를 지속적으로 추진할 예정

관련 법령

7. 금융상품·광고>약관·기초서류 등>약관등 심사 기준>표준약관

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기관 원문

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.

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