상해 후유장해보험금 산정관련 다른 신체장해 또는 질병의 영향 조항을 추가

회신

출처 · 원문 발췌

불수용

본문

요청 내용

□ (건의배경) ‘10.4월 표준약관 개정 당시, 상해 후유장해보험금 보장에서 기존 질병의 장해영향에 대한 공제조항이 삭제됨

ㅇ 이에 일부 장해발생 상해사고의 경우, 상해요건 보다 질병적 요인에 의해 발생함이 분명하여도 기존 질병 기여도에 따른 보험금을 삭감하지 않고 전액 지급

※ (사례) 디스크나 어깨관절의 손상에 대한 장해보험금 청구 건의 경우, 대다수가 기존의 질병에 의해 발생되나, 피보험자의 경미한 사고(예: 무거운 것을 들다가 손상)를 추가하여 장해보험금을 청구하는 경우 전액 지급하여야 하여 불합리('10.4월 이전에는 약관상 사고기여도 부분을 산정하여 차감지급)

□ (건의사항) ‘10.4월 표준약관 변경시 삭제되었던 조항(다른 신체장해 또는 질병의 영향)을 다시 표준약관에 반영하여 주시길 요망

ㅇ 만일 표준약관에 반영하기 어려운 경우, '10.4월 동 조항을 삭제한 이유에 대해 명확히 알려 주시길 바람

※ (기존약관 문구) 피보험자가 상해를 입은 경우, 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 또는 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다.

※ (관련법령 및 지도) 보험업감독업무시행세칙 [별표15] 표준약관

판단 이유

□ 기왕증 기여도의 인보험(상해보험) 적용은 부적절

· 기왕증 기여도*는 배상책임보험에서 보상액 산정시 적용되는 개념으로 인보험(상해보험)의 보험금 지급에 이를 적용하는 것은 부적절하여,

* 기왕증 기여도 : 피보험자의 과거 질병 등 기왕증이 장해라는 보험사고 발생에 영향을 미친 경우 기왕증을 보험금 지급시 공제

· ‘10.4월 표준약관에서 기왕증 기여도 관련 조항을 삭제한 것인 만큼 현행 표준약관을 유지하는 것이 타당

관련 법령

7. 금융상품·광고>약관·기초서류 등>약관등 심사 기준>표준약관

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기관 원문

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.

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