NO-ACTION OPINION · 7527 비조치의견

비급여 관련 실손의료보험금 청구시 청구절차 등 개선

보험과 · 2021-10-28

회신

출처 · 원문 발췌

불수용

□ (건의배경) 최근 실손의료보험 청구시 필요한 서류에 대해 보험사에 문의를 하였는데

비급여 항목이 발생하는 경우 금액에 상관없이 ‘진료비세부내역서’를 제출하라는 안내를 받음

ㅇ 기존에는 비급여 항목이 5만원 이상일 때부터 ‘진료비 세부 내역서’를 제출하였는데

제가 가입한 삼성화재의 경우 2019년 11월부터 금액에 상관없이 비급여 항목이 있으면

무조건 ‘진료비 세부 내역서’를 제출을 요청함

- 서류 제출 기준의 변경사유는 개별 병원의 비급여 항목을 비교하고 보험사에서 의료기관에 이러한 항목을 문의후

지급하기 위해서라고 답변함

과연 보험사가 비교해서 의료 기관에 따지고 문의해서 비급여 비용을 조절한다는 것이

현실적으로 어려울 것으로 생각됨

- 오히려 비급여 적정 금액 기준을 없애서 진료비 세부내역서를 보험사에 제출함에 따라

청구과정에서 서류만 더 늘어나고 소비자의 불편만 가중됨

- 또한 ‘진료비 세부 내역서’는 최초 1회에 한해서 무료로 발급을 해 주는 것이 원칙인데도

대형 병원이나 주로 산부인과 등 일부 병원의 경우 무조건 발급비용을 수납하는 경우도 있음

<참고> 진료비 세부 내역서 관련 비용청구

- '국민건강보험 요양급여의기준에 관한 규칙 제7조'에 따라

<필수항목을 포함한 표준서식(안)을 마련해 시행규칙 개정 및

다음과 같이 관련 고시를 제정하였으며, 해당 시행규칙에서 정하고 있는 항목별 실시ㆍ사용 횟수, 기간 및 총액 등

필수항목에 대한 진료비 세부산정내역 표준서식을 마련하고,

발급비용은 최초 1부는 무료로 하되, 추가 발급비용은 요구자가 부담할 수 있도록 규정

□ (건의사항) 실손의료보험금 청구시 제출하는 서류를 의료비 액수에 따라 차별하여

청구서류를 명확화하며 서류발급 비용도 소비자가 수용할 수 있도록 관련 규정을 개선하고

해당 규정을 준수하도록 병원을 지도감독해 주기를 건의

※ (관련 법규 및 지도) 실손의료보험 제도개선 추진(금융위복지부합동보도자료‘16.12.20) 및

실손의료보험 상품구조 개편과 건강보험 비급여에 대한 관리강화 추진(금융위복지부합동보도자료‘19.12.11)

□ 진료비 세부내역서는 실손보험에서 보장하지 않는 부분을 파악하여 보험료를 정확하게 산정하기 위해 보험금 청구에 꼭 필요한 서류로 발급비용이 저렴(1회 무료)하고 발급절차가 간편(키오스크 등)하므로 이로 인한 소비자 불편은 크지 않은 것으로 판단됨

- 또한, 해당 문제는 현재 국회에 발의되어있는 청구 전산화 관련 보험업법 개정안을 통해 해결할 수 있으며, 우리 위원회는 약 3,900만명이 가입한 실손의료보험의 청구 불편을 해소하고자 해당 법안의 입법과정에 적극 참여할 예정

□ 진료비 세부내역서 발급 비용은 ‘진료비 세부산정내역 서식 등에 관한 기준’에 따라 최초 1부는 무료로 정하고 있는 것으로 수수료 비용에 대한 기준설정 및 감독은 소관부처인 보건복지부에서 판단할 사항임

매칭된 조문이 없습니다.

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.