비급여 관련 실손의료보험금 청구시 청구절차 등 개선

(건의배경) 최근 실손의료보험 청구시 필요한 서류에 대해 보험사에 문의를 하였는데 비급여 항목이 발생하는 경우 금액에 상관없이 ‘진료비세부내역서’를 제출하라는 안내를 받음

기존에는 비급여 항목이 5만원 이상일 때부터 ‘진료비 세부 내역서’를 제출하였는데 제가 가입한 삼성화재의 경우 2019년 11월부터 금액에 상관없이 비급여 항목이 있으면 무조건 ‘진료비 세부 내역서’를 제출을 요청함 - 서류 제출 기준의 변경사유는 개별 병원의 비급여 항목을 비교하고 보험사에서 의료기관에 이러한 항목을 문의후 지급하기 위해서라고 답변함 과연 보험사가 비교해서 의료 기관에 따지고 문의해서 비급여 비용을 조절한다는 것이 현실적으로 어려울 것으로 생각됨 - 오히려 비급여 적정 금액 기준을 없애서 진료비 세부내역서를 보험사에 제출함에 따라 청구과정에서 서류만 더 늘어나고 소비자의 불편만 가중됨 - 또한 ‘진료비 세부 내역서’는 최초 1회에 한해서 무료로 발급을 해 주는 것이 원칙인데도 대형 병원이나 주로 산부인과 등 일부 병원의 경우 무조건 발급비용을 수납하는 경우도 있음 <참고> 진료비 세부 내역서 관련 비용청구 - '국민건강보험 요양급여의기준에 관한 규칙 제7조'에 따라 <필수항목을 포함한 표준서식(안)을 마련해 시행규칙 개정 및 다음과 같이 관련 고시를 제정하였으며, 해당 시행규칙에서 정하고 있는 항목별 실시ㆍ사용 횟수, 기간 및 총액 등 필수항목에 대한 진료비 세부산정내역 표준서식을 마련하고, 발급비용은 최초 1부는 무료로 하되, 추가 발급비용은 요구자가 부담할 수 있도록 규정

(건의사항) 실손의료보험금 청구시 제출하는 서류를 의료비 액수에 따라 차별하여 청구서류를 명확화하며 서류발급 비용도 소비자가 수용할 수 있도록 관련 규정을 개선하고 해당 규정을 준수하도록 병원을 지도감독해 주기를 건의 ※ (관련 법규 및 지도) 실손의료보험 제도개선 추진(금융위복지부합동보도자료‘16.12.20) 및 실손의료보험 상품구조 개편과 건강보험 비급여에 대한 관리강화 추진(금융위복지부합동보도자료‘19.12.11)

진료비 세부내역서는 실손보험에서 보장하지 않는 부분을 파악하여 보험료를 정확하게 산정하기 위해 보험금 청구에 꼭 필요한 서류로 발급비용이 저렴(1회 무료)하고 발급절차가 간편(키오스크 등)하므로 이로 인한 소비자 불편은 크지 않은 것으로 판단됨 - 또한, 해당 문제는 현재 국회에 발의되어있는 청구 전산화 관련 보험업법 개정안을 통해 해결할 수 있으며, 우리 위원회는 약 3,900만명이 가입한 실손의료보험의 청구 불편을 해소하고자 해당 법안의 입법과정에 적극 참여할 예정

진료비 세부내역서 발급 비용은 ‘진료비 세부산정내역 서식 등에 관한 기준’에 따라 최초 1부는 무료로 정하고 있는 것으로 수수료 비용에 대한 기준설정 및 감독은 소관부처인 보건복지부에서 판단할 사항임