보험금 보상 이후 보상 관련 주기적 안내 및 홍보 필요

회신

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불수용

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요청 내용

□ (건의배경) 지인이 간경화로 인한 합병증(식도정맥류) 치료를 위해 식도 내시경 결찰술을 받고 수술 보험금*을 청구하였으나,

ㅇ 보험사는 당시 동 시술이 수술이 아니라는 이유로 수술비 지급거절을 하였으나 차후 수술 대체 시술로 인정*되어 보상받음

* 금융감독원 분쟁조정위원회 결정 사례

□ (건의사항) 고객입장에서는 각 치료행위가 보험약관 상 보상되는지 알기 힘들고 특히, 지급거절 건의 경우 고객 스스로 확인 어려움

ㅇ 고객 대상으로 보상 관련 추가적 안내나 홍보가 필요함(보상 가능 유무, 변경된 보상기준 등)

※ (관련법령 또는 지도) 해당사항 없음

판단 이유

□ 보험상품 권유시 보장범위 등 보험상품의 주요내용에 대한 모집인의 설명이 의무화 되어 있고

(보험업법 시행령 §42조의2-①)

ㅇ 보험회사는 보험금 지급·심사 단계에서 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는

그 사유를 안내해야 함 (보험업법 시행령 §42조의2-①)

□ 또한, 질병 등에 대한 보험상품의 보장여부는 보험약관에 설명되어 있거나 보험회사에 문의시

바로 안내되고 있음을 감안할 때

□ 보험회사가 보험계약 유지기간 동안 주기적으로 보험상품의 보장내용을 안내할 필요성이

크지 않은 것으로 보임

관련 법령

4. 영업·업무규제 >보험 계약관리·제지급>유지·관리

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법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.

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