실손의료보험 표준약관 개선

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요청 내용

□ (건의배경) ‘17년 4월 개정된 실손의료보험 표준약관 중 기본형 실손의료보험은 피보험자가 『국민건강보험법』 또는 『의료급여법』을 적용받지 못하는 경우 보상에 관한 부분*이 명시되어 있음

* 피보험자가 『국민건강보험법』 또는 『의료급여법』을 적용받지 못하는 경우에는 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을 뺀 금액의 40%를 하나의 사고당(통원의 경우 1회당) 보험가입금액의 한도 내에서 보상

ㅇ 그러나 표준약관의 특약형 실손의료보험에는 피보험자가 『국민건강보험법』 또는 『의료급여법』을 적용받지 못하는 경우 보상에 관한 부분이 명시되어 있지 않음

ㅇ 다만 특약형 실손의료보험약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료보험 표준약관을 따르도록 하고 있음

□ (건의사항) 특약형 실손의료보험 표준약관에 『국민건강보험법』 또는 『의료급여법』을 적용받지 못하는 경우에 대한 보상기준을 기본형 실손의료보험과 동일하게 명시 요청

※ (관련법령 또는 지도) 보험업감독업무시행세칙 <별표 15> 실손의료보험 표준약관

판단 이유

□ 실손의료보험 특약(도수치료 등 3가지 종류)의 경우 특정 진료항목의 비급여의료비에 한정하여 보상하는 것이므로, 굳이 건강보험 가입여부에 따른 차별을 둘 필요가 없어 건의한 규정을 특약약관에 포함하지 않은 것임

관련 법령

7. 금융상품·광고>약관·기초서류 등>약관등 심사 기준>표준약관

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기관 원문

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.

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