NO-ACTION OPINION · 9294 비조치의견

실손의료보험 통원의료비 청구서류 개선

보험제도팀 · 2017-03-27

회신

출처 · 원문 발췌

불수용

□ (건의배경) 금감원의 보험금 청구서류 간소화 정책에 따라 보험회사는 실손의료보험 소액 청구건의 경우 진료비세부내역서 징구가 불가*

* 통원의료비 3만원 이하 청구 건은 영수증, 3～10만원 청구 건은 처방전과 영수증 제출만으로 보험금 지급

ㅇ 이로 인해 보험회사는 도수치료 등 비급여 과잉 보험금 청구건의 세부 내용 확인이 어려운 실정

- 특히 비급여 표준화 및 관련 정부부처간 협의가 요원한 상황에서 과잉진료여부 파악을 위해서는 진료비 세부내역서 징구가 불가피하며,

- 보험사가 진료비 세부내역서를 추가로 요청하는 경우 서류 제출기간만큼 보험금 지급이 지연될 수밖에 없어 고객 불편이 가중

ㅇ 또한 진료 세부내역을 확인할 수 없어 보험금 지급 관련 통계 작성 및 신상품 개발 관련 요율 산출을 위한 자료 확보 등이 불가

ㅇ 소비자 입장에서도 본인의 진료 세부내역을 확인하게 되어 소비자의 권리 행사가 향상되는 측면도 존재할 것으로 사료됨

□ (건의사항) 실손의료보험 통원의료비 청구서류에 진료비 세부내역서를 포함할 수 있도록 해 주시기 바람

* 전건 징구가 어렵다면 일정금액(3만원 또는 5만원) 이상 건에 한해 일부 허용하는 방안 검토 요청

※ (관련법령 및 규정) 해당사항 없음

ㅁ 금융감독원은 보도자료(보험소비자 편의성 제고를 위한 보험금 청구절차 간소환 방안 - 2016. 11. 4.)을 통해 100만원 이하까지는 청구서류의 사본을

인정하여, 소액청구의 경우 청구서류를 간소화하고 있는 추세임

ㅁ 또한 동 보도자료에서 개선안으로 실손의료 입원의 경우에 한하여 진료비세부내역서를 제출하도록 하고 있음

ㅁ 따라서 본 건의사항은 수용하기 어려움

매칭된 조문이 없습니다.

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.