NO-ACTION OPINION · 9401 비조치의견

암보험 관련 통일된 기준마련 및 고지 요청

금융위원회 · 2017-03-23

회신

출처 · 원문 발췌

불수용

□ (건의배경) 암보험 약관상 ‘직접적인 치료’ 항목에 대해 보험사와 소비자의 해석이 달라 분쟁이 발생*

* 보험사의 경우, 암세포 적출과 같은 직접적인 치료에 대해서만 보상하는 것으로 해석을 하는 반면, 계약자는 암으로 인해 입원 및 수술하는 모든 경우를 대비하여 보험가입을 한 만큼, 관련 치료(온열치료 등)도 보상해야 한다는 입장

ㅇ 또한 경계성종양도 기준이 모호해서 보험사와 계약자간 분쟁이 다수 발생*

* 초기 암 환자의 경우, 보험사는 전이가 덜 되었다는 이유로 경계성종양으로 보는 반면, 계약자는 암 보험금을 받길 원하여 분쟁이 발생

□ (건의사항) 암 보험 표준약관 상 ‘직접적인 치료’ 항목, ‘경계성 종양’ 항목에 대한 명확하고 통일된 해석 및 기준을 마련하여 주시기 바람

ㅇ 또한, 동 기준을 보험가입 단계에서 계약자에게 분명하게 고지하여 주시기 바람

※ (관련법령 및 지도) 해당사항 없음

□ 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관은 생명, 질병·상해, 화재보험 등에 적용되는 일반적인 사항을 제시한 것으로,

ㅇ 구체적인 의학적 소견이 필요한 항목에 대하여 일괄적으로 규정하는 것은 오히려 분쟁소지가 있으므로, 표준약관에 동 내용을 반영하는 것은 신중한 검토가 필요

ㅇ 다만, 개별 사안에 따라 정당하게 보험금 지급여부를 결정하는 것이 타당할 것으로 판단

□ 더불어, 보험 가입시 계약자에게 ‘보상하는 손해’를 비롯한 약관의 중요한 내용을 설명하는 등 보험회사의 완전판매가 이루어질 수 있도록 노력하겠음

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법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.